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PDF-DokumentArztrecht - Kassenabrechnung Honorare

BSG - SG Saarland
5.11.2003 B 6 KA 55/02 R
Umstritten ist der Umfang einer Honorarkürzung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

1. Rechtsgrundlage für Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ist § 106 Abs 2 Satz 1 SGB V in der hier noch maßgeblichen Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl I 2266). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten beurteilt. Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode.

2. Die Abrechnungswerte des Arztes werden mit denjenigen der Fachgruppe oder mit denen einer nach verfeinerten Kriterien gebildeten engeren Vergleichsgruppe im selben Quartal verglichen. Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt. Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit.

3. Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten ist unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit nach wie vor auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen des EBM-Ä heranzuziehen. Die Abrechnung einzelner Leistungspositionen kann Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten sein, soweit es sich um Leistungen handelt, die für die betreffende Arztgruppe typisch sind, also von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden und damit eine ausreichende Vergleichsgrundlage abgeben. (Leitsatz der Redaktion)
EBM-Ä
SGB V § 106

Aktenzeichen: B6KA55/02 Paragraphen: EBM-Ä SGBV§106 Datum: 2020-00-03
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PDF-DokumentSozialversicherungsrecht - Beihilfe

VGH Baden-Württemberg - VG Stuttgart
21.7.2016
2 S 209/16

Bei beihilfefähigen Aufwendungen für Elementardiäten für Säuglinge (bis zur Vollendung des ersten Lebensjahrs) und für Kleinkinder bis zur Vollendung des dritten Lebensjahrs, bei denen Kuhmilchallergie besteht, ist nach Ziff. 2.4 VwVBVO i.V.m. § 6 Abs. 1 Nr. 2 BVO a.F. kein Eigenanteil zu leisten.

Aktenzeichen: 2S209/16q Paragraphen: Datum: 2016-07-21
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PDF-DokumentBerufsrecht - Apotheken

BGH - OLG Celle - LG Hannover
14.7.2016
III ZR 446/15

1. Der Heimversorgungsvertrag, den der Apotheker mit dem Heimträger nach § 12a Abs. 1 ApoG schließt, ist seiner Rechtsnatur nach ein der behördlichen Genehmigung unterliegender, privatrechtlicher, zugunsten der Heimbewohner wirkender Rahmenvertrag, der eine zentrale Versorgung der Heimbewohner durch die in dem Vertrag bestimmte Apotheke öffentlich-rechtlich legalisiert.

2. Die gesetzliche Regelung in § 12a ApoG verfolgt eine doppelte Zielrichtung. Einerseits will der Gesetzgeber den Heimen im Sinne des § 1 HeimG einen sachkundigen Apotheker zur Seite stellen, der die "Heimapotheke" kostenlos führt. Andererseits soll der Apotheker für den nicht abgegoltenen Aufwand einen (potentiellen) finanziellen Ausgleich dergestalt erhalten, dass er die Heimbewohner im Rahmen eines auf längere Dauer angelegten Vertragsverhältnisses mit Arzneimitteln beliefert.

3. Eine Vertragspartei, die das Vertragsverhältnis unter Nichtbeachtung einer vereinbarten Kündigungsfrist kündigt, verletzt ihre Pflicht zur Rücksichtnahme nach § 241 Abs. 2 BGB und begeht eine Pflichtverletzung im Sinne von § 280 Abs. 1 Satz 1 BGB (im Anschluss an BGH, Urteil vom 16. Januar 2009, V ZR 133/08, NJW 2009, 1262).

BGB § 241 Abs 2, § 280 Abs 1 S 1
ApoG § 12a Abs 1
HeimG § 1

Aktenzeichen: IIIZR446/15 Paragraphen: Datum: 2016-07-14
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PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Krankenkassen Behandlungskosten Leistungserstattung

BSG - LSG Rheinland-Pfalz
5.7.2016
B 1 KR 40/15 R

Krankenversicherung - Krankenhaus - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an Krankenkasse - Forderung einer weiteren Vergütung - Verwirkungsfrist - Verschlüsselung der Hauptdiagnose bei zwei oder mehr therapierten Diagnosen

Aktenzeichen: B1KR40/15 Paragraphen: Datum: 2016-07-05
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PDF-DokumentSozialversicherungsrecht - Beihilfe

OVG Berlin-Brandenburg - VG Berlin
7.6.2016
6 S 54.15

Anspruch des Konkurrenten eines Beihilfeempfängers auf Einhaltung des gemeinschaftsrechtlichen Durchführungsverbotes; Beihilfe; Begünstigung; pachtzinsfreie Grundstücksüberlassung an Träger der freien Jugendhilfe; Investitionsverpflichtung des Pächters; wirtschaftliche Gesamtbetrachtung von Leistung und Gegenleistung; Berechnungsformel; Ermittlung des marktüblichen Pachtzinses; unabhängiges Sachverständigengutachten; Stellungnahme der EU-Kommission; förmliches Prüfverfahren (hier nicht eröffnet); offene Erfolgsaussichten in der Hauptsache; Folgenabwägung

Zur Frage, ob die pachtzinsfreie Überlassung eines bebauten Grundstücks an einen Träger der freien Jugendhilfe eine rechtswidrige Beihilfe im Sinne von Art. 107 Abs. 1 AEUV darstellt, wenn der Träger der freien Jugendhilfe als Gegenleistung Investitions- und Instandhaltungsverpflichtungen an dem Pachtgegenstand eingegangen ist.

AEUV Art 107 Abs 1, Art 108 Abs 3 S 3
EGV 659/1999 Art 6
VwGO § 123 Abs 1
KJHGAG BE § 47 Abs 3

Aktenzeichen: 6S54.15 Paragraphen: Datum: 2016-06-07
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