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PDF-DokumentArztrecht - Kassenabrechnung Honorare

BSG - SG Saarland
5.11.2003 B 6 KA 55/02 R
Umstritten ist der Umfang einer Honorarkürzung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

1. Rechtsgrundlage für Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ist § 106 Abs 2 Satz 1 SGB V in der hier noch maßgeblichen Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl I 2266). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten beurteilt. Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode.

2. Die Abrechnungswerte des Arztes werden mit denjenigen der Fachgruppe oder mit denen einer nach verfeinerten Kriterien gebildeten engeren Vergleichsgruppe im selben Quartal verglichen. Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt. Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit.

3. Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten ist unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit nach wie vor auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen des EBM-Ä heranzuziehen. Die Abrechnung einzelner Leistungspositionen kann Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten sein, soweit es sich um Leistungen handelt, die für die betreffende Arztgruppe typisch sind, also von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden und damit eine ausreichende Vergleichsgrundlage abgeben. (Leitsatz der Redaktion)
EBM-Ä
SGB V § 106

Aktenzeichen: B6KA55/02 Paragraphen: EBM-Ä SGBV§106 Datum: 2020-00-03
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PDF-DokumentSozialversicherungsrecht - Beihilfe

VGH Baden-Württemberg - VG Stuttgart
21.7.2016
2 S 209/16

Bei beihilfefähigen Aufwendungen für Elementardiäten für Säuglinge (bis zur Vollendung des ersten Lebensjahrs) und für Kleinkinder bis zur Vollendung des dritten Lebensjahrs, bei denen Kuhmilchallergie besteht, ist nach Ziff. 2.4 VwVBVO i.V.m. § 6 Abs. 1 Nr. 2 BVO a.F. kein Eigenanteil zu leisten.

Aktenzeichen: 2S209/16q Paragraphen: Datum: 2016-07-21
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PDF-DokumentBerufsrecht - Apotheken

BGH - OLG Celle - LG Hannover
14.7.2016
III ZR 446/15

1. Der Heimversorgungsvertrag, den der Apotheker mit dem Heimträger nach § 12a Abs. 1 ApoG schließt, ist seiner Rechtsnatur nach ein der behördlichen Genehmigung unterliegender, privatrechtlicher, zugunsten der Heimbewohner wirkender Rahmenvertrag, der eine zentrale Versorgung der Heimbewohner durch die in dem Vertrag bestimmte Apotheke öffentlich-rechtlich legalisiert.

2. Die gesetzliche Regelung in § 12a ApoG verfolgt eine doppelte Zielrichtung. Einerseits will der Gesetzgeber den Heimen im Sinne des § 1 HeimG einen sachkundigen Apotheker zur Seite stellen, der die "Heimapotheke" kostenlos führt. Andererseits soll der Apotheker für den nicht abgegoltenen Aufwand einen (potentiellen) finanziellen Ausgleich dergestalt erhalten, dass er die Heimbewohner im Rahmen eines auf längere Dauer angelegten Vertragsverhältnisses mit Arzneimitteln beliefert.

3. Eine Vertragspartei, die das Vertragsverhältnis unter Nichtbeachtung einer vereinbarten Kündigungsfrist kündigt, verletzt ihre Pflicht zur Rücksichtnahme nach § 241 Abs. 2 BGB und begeht eine Pflichtverletzung im Sinne von § 280 Abs. 1 Satz 1 BGB (im Anschluss an BGH, Urteil vom 16. Januar 2009, V ZR 133/08, NJW 2009, 1262).

BGB § 241 Abs 2, § 280 Abs 1 S 1
ApoG § 12a Abs 1
HeimG § 1

Aktenzeichen: IIIZR446/15 Paragraphen: Datum: 2016-07-14
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PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Krankenkassen Behandlungskosten Leistungserstattung

BSG - LSG Rheinland-Pfalz
5.7.2016
B 1 KR 40/15 R

Krankenversicherung - Krankenhaus - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an Krankenkasse - Forderung einer weiteren Vergütung - Verwirkungsfrist - Verschlüsselung der Hauptdiagnose bei zwei oder mehr therapierten Diagnosen

Aktenzeichen: B1KR40/15 Paragraphen: Datum: 2016-07-05
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PDF-DokumentSozialversicherungsrecht - Beihilfe

OVG Berlin-Brandenburg - VG Berlin
7.6.2016
6 S 54.15

Anspruch des Konkurrenten eines Beihilfeempfängers auf Einhaltung des gemeinschaftsrechtlichen Durchführungsverbotes; Beihilfe; Begünstigung; pachtzinsfreie Grundstücksüberlassung an Träger der freien Jugendhilfe; Investitionsverpflichtung des Pächters; wirtschaftliche Gesamtbetrachtung von Leistung und Gegenleistung; Berechnungsformel; Ermittlung des marktüblichen Pachtzinses; unabhängiges Sachverständigengutachten; Stellungnahme der EU-Kommission; förmliches Prüfverfahren (hier nicht eröffnet); offene Erfolgsaussichten in der Hauptsache; Folgenabwägung

Zur Frage, ob die pachtzinsfreie Überlassung eines bebauten Grundstücks an einen Träger der freien Jugendhilfe eine rechtswidrige Beihilfe im Sinne von Art. 107 Abs. 1 AEUV darstellt, wenn der Träger der freien Jugendhilfe als Gegenleistung Investitions- und Instandhaltungsverpflichtungen an dem Pachtgegenstand eingegangen ist.

AEUV Art 107 Abs 1, Art 108 Abs 3 S 3
EGV 659/1999 Art 6
VwGO § 123 Abs 1
KJHGAG BE § 47 Abs 3

Aktenzeichen: 6S54.15 Paragraphen: Datum: 2016-06-07
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PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Krankenkassen Aufsicht

BSG - Hessisches LSG
31.5.2016
B 1 A 2/15 R

Krankenversicherung - Qualifizierung des Verhaltens der Krankenkassen für eine Aufsichtsmaßnahme durch die Aufsichtsbehörde und Überprüfung der rechtlichen Vorgaben - keine kostenlose private Auslandskrankenversicherung durch eine gesetzliche Krankenkasse

Aktenzeichen: B1A2/15 Paragraphen: Datum: 2016-05-31
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PDF-DokumentGesundheitskosten - Hilfsmittel

LSG Berlin-Brandenburg - SG Potsdam
25.5.2016
L 27 R 65/16

Hörgerät - beruflich - Rehabilitantin - Ermessen

SGB VI § 9
SGB IX § 14, § 33
SGB V § 33

Aktenzeichen: L27R65/16 Paragraphen: Datum: 2016-05-25
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PDF-DokumentProzeßrecht - Prozeßhandlungen Sonstiges

LSG Berlin-Brandenburg - SG Potsdam
25.5.2016
L 27 R 240/16

Klagerücknahme - Fiktion

SGG § 102 Abs 2

Aktenzeichen: L27R240/16 Paragraphen: Datum: 2016-05-25
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PDF-DokumentArbeitslosenrecht - Arbeitslosengeld II

LSG Berlin-Brandenburg - SG Berlin
24.5.2016
L 9 AS 2582/15 B ER

EU-Bürger - ALG II für Arbeitsuchende - Anspruch auf Sozialhilfe

1. Im einstweiligen Rechtsschutzverfahren ist aufgrund der Rechtsprechung des BSG zur Frage der Gewährung von Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB 12 als Ermessensleistung vom Vorliegen eines Anordnungsanspruchs auszugehen.

2. Auch nach der Rechtsprechung des BSG ist jedoch nicht in jedem Fall von einer Ermessensreduzierung auf Null nach einem mindestens sechsmonatigen Aufenthalt auszugehen. Der Sozialhilfeträger hat die Umstände des Einzelfalles aufzuklären und eine Ermessensentscheidung zu treffen. Anschluss an die Rechtsprechung der Sozialhilfesenate des LSG Berlin-Brandenburg (Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 13. April 2016 - L 15 SO 53/16 B ER -, Beschluss vom 13. April 2016 - L 23 SO 46/16 B ER, L 23 SO 47/16 B ER PKH -, juris)

SGB II § 7 Abs 2
SGB XII § 23
SGG § 75

Aktenzeichen: L9AS2582/15 Paragraphen: Datum: 2016-05-24
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PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Sozialkassen Zusatzversorgungskasse

LAG Hessen - ArbG Wiesbaden
30.3.2016
18 Sa 18/15

Gerüstbau; elektrisch betriebene Bauaufzüge

Bauaufzüge, die mittels elektrischer Anlagen betrieben werden, zählen nicht zu "Gerüsten" oder "Gerüstmaterial". Ein Betrieb, der überwiegend solche Bauaufzüge vermietet, stellt nicht "gewerblich Gerüstmaterial bereit ()", er wird nicht von dem Verfahrenstarifvertrag des Gerüstbauerhandwerks erfasst.

VTV-Gerüstbau § 1 Abs. 2 Abschnitt I a)

Aktenzeichen: 18Sa18/15 Paragraphen: Datum: 2016-03-30
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PDF-DokumentArztrecht - Honorare Honorarvereinbarung Kassenabrechnung

BSG - SG Düsseldorf
23.3.2016
B 6 KA 33/15 R

Vertragsarzt - Honorarverteilung - kein Anspruch auf unquotierte Vergütung sog freier Leistungen ab 1.1.2009 (hier: pathologische Leistungen des Kap 19 EBM-Ä 2008)

Auch Arztgruppen, für die ab dem 1.1.2009 keine Regelleistungsvolumina gebildet worden sind (hier: Pathologen), haben keinen Anspruch darauf, dass die erbrachten Leistungen unquotiert mit den Europreisen aus der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet werden.

Aktenzeichen: B6KA33/15 Paragraphen: Datum: 2016-03-23
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PDF-DokumentSozialversicherungsrecht - Beihilfe

VGH Hessen - VG Kassel
10.3.2016
1 A 1161/14

Berechnung der Beihilfe für Zahnersatz bei der Pflicht zur Anrechnung des Festzuschusses der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 9 Abs. 2 BBhV

Bei der Berechnung der Beihilfe für Zahnersatz bei bestehender Pflicht zur Anrechnung des Festzuschusses der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 9 Abs. 2 BBhV sind vom Gesamtrechnungsbetrag der zahnärztlichen Rechnung zunächst die gesondert berechenbaren Aufwendungen für Auslagen, Material- und Laborkosten nach § 16 BBhV mit 40 % in Ansatz zu bringen. Von dem so reduzierten Betrag ist der Festzuschuss der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 9 Abs. 2 BBhV abzuziehen.

BBhV § 16, § 9 Abs 2

Aktenzeichen: 1A1161/14 Paragraphen: Datum: 2016-03-10
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PDF-DokumentRentenrecht - Rentenberchnung Sonstiges

BGH - OLG karlsruhe - LG Karlsruhe
9.3.2016
IV ZR 9/15

Satzung der Versorgungsanstalt des Bundes und der Länder: Wirksamkeit der geänderten Ermittlung der Startgutschriften für rentenferne Versicherte

Die in § 79 Abs. 1 der Satzung der Versorgungsanstalt des Bundes und der Länder (VBLS) getroffene Regelung, nach der in jedem Jahr der Pflichtversicherung lediglich 2,25% der Vollrente erworben werden, führt auch unter Berücksichtigung der mit der 17. Satzungsänderung von Januar 2012 ergänzten Bestimmung des § 79 Abs. 1a VBLS und der darin vorgesehenen Vergleichsberechnung weiterhin zu einer sachwidrigen, gegen Art. 3 Abs. 1 GG verstoßenden Ungleichbehandlung innerhalb der Gruppe der rentenfernen Versicherten und damit zur Unwirksamkeit der sie betreffenden Übergangs- bzw. Besitzstandsregelung (Fortführung des Senatsurteils vom 14. November 2007, IV ZR 74/06, BGHZ 174, 127).

GG Art 3 Abs 1
BetrAVG § 2, § 18 Abs 2
VBLSa § 79 Abs 1, § 79 Abs 1a

Aktenzeichen: IVZR9/15 Paragraphen: Datum: 2016-03-09
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PDF-DokumentSozialversicherungsrecht - Beihilfe

VG Sigmaringen
8.3.2016
3 K 4243/14

Beihilfe; Medizinprodukt; Gonarthrose; Hyaluronsäure; Fürsorgepflicht

Der Verordnungsgeber hat die Beihilfefähigkeit von hyaluronsäurehaltigen Medizinprodukten zur intraartikulären Anwendung mit § 6 Abs. 1 Nr. 2 Satz 2 Buchst. d) i.V.m. Satz 3 Buchst. d) BVO ausgeschlossen, ohne das hiergegen Bedenken im Hinblick auf den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG oder die Fürsorgepflicht des Dienstherren bestehen.

Aktenzeichen: 3K4243/14 Paragraphen: Datum: 2016-03-08
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PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Krankenversicherungsrecht Behandlungskosten Kostenübernahme

BSG - LSG Baden-Württemberg
8.3.2016
B 1 KR 26/15 R

Krankenversicherung - Übernahme der Krankenbehandlung für nicht versicherungspflichtigen Sozialhilfeempfänger - kein Recht auf Krankenkassenwechsel, solange die gewählte Krankenkasse weder geschlossen noch von einem Insolvenzeröffnungsantrag betroffen ist

Sozialhilfeempfänger, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, haben kein Recht, die von ihnen zur Übernahme der Krankenbehandlung gewählte Krankenkasse zu wechseln, solange diese weder geschlossen noch von einem Insolvenzeröffnungsantrag betroffen ist.

Aktenzeichen: B1KR26/15 Paragraphen: Datum: 2016-03-08
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4645

PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Krankenversicherungsrecht

BSG - LSG Niedersachsen-Bremen
8.3.2016
B 1 KR 31/15 R

Krankenversicherung - kein Ruhen der Leistungsansprüche von säumigen versicherten Beitragszahlern bei Hilfebedürftigkeit - (richterliche) Nachprüfbarkeit einer Ruhensanordnung - Feststellungen zum Eintritt von Hilfebedürftigkeit von Amts wegen

1. Das Ruhen der Leistungsansprüche aus der gesetzlichen Krankenversicherung von säumigen versicherten Beitragszahlern tritt nicht ein oder endet, wenn diese Versicherten hilfebedürftig sind oder werden.

2. Krankenkassen und Gerichte müssen bei Prüfung einer Ruhensanordnung der Leistungsansprüche aus der gesetzlichen Krankenversicherung von Amts wegen Feststellungen zum Eintritt von Hilfebedürftigkeit des Versicherten treffen.

Aktenzeichen: B1KR31/15 Paragraphen: Datum: 2016-03-08
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PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Krankenversicherungsrecht Behandlungskosten Kostenübernahme

BSG - SG Halle
8.3.2016
B 1 KR 35/15 R

Krankenversicherung - kein Anspruch auf Mamma-Augmentationsplastik nach Brustamputation bei fehlender Brustanlage - Gleichbehandlungsgebot

Versicherte ohne Brustanlage haben keinen Anspruch auf Brustvergrößerung, auch wenn Versicherten nach einer Brustamputation eine Brustrekonstruktion zusteht.

Aktenzeichen: B1KR35715 Paragraphen: Datum: 2016-03-08
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PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Arbeitsunfälle

BVerwG - Sächsisches OVG - VG Chemnitz
25.2.2016
2 C 14.14

Unfallfürsorge; Unterhaltsbeitrag; früherer Beamter; Erwerbsbeschränkung; Minderung der Erwerbsfähigkeit; Hilfsmittel; orthopädisches Hilfsmittel; Peroneus-Schiene; Änderung; Dauerverwaltungsakt; Anfechtungsklage; erneutes Beamtenverhältnis.

Berücksichtigung orthopädischer Hilfsmittel bei der Bestimmung des Grades der Minderung der Erwerbsfähigkeit

1. Bei der Bestimmung des Grades der Minderung der Erwerbsfähigkeit ist die Verwendung orthopädischer Hilfsmittel zu berücksichtigen, soweit ihr Einsatz zumutbar ist und tatsächlich zu einer Steigerung der Erwerbsfähigkeit führt.

2. Ein einmal entstandener Anspruch eines früheren Beamten auf einen Unterhaltsbeitrag nach § 38 BeamtVG bleibt auch dann bestehen, wenn der frühere Beamte erneut in ein Beamtenverhältnis berufen wird, und sei es zu demselben Dienstherrn.

3. Richtige Rechtsbehelfe gegen die Änderung der Festsetzung des Grades der Minderung der Erwerbsfähigkeit sind Widerspruch und Anfechtungsklage. Das gilt sowohl bei einer Anpassung aufgrund der Änderung der tatsächlichen Verhältnisse als auch bei einer (Teil-)Aufhebung gemäß § 48 Abs. 1 VwVfG.

BeamtVG § 38
VwVfG § 48

Aktenzeichen: 2C14.14 Paragraphen: Datum: 2016-02-25
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PDF-DokumentRentenrecht - Wiedervereinigungsrecht Sonstiges

LSG Berlin-Brandenburg - SG Berlin
24.2.2016
L 16 R 649/14

Verpflegungsgeld - Deutsche Volkspolizei - DVP - Arbeitsentgelt

1. Nach § 8 Abs. 3 Satz 1 AAÜG hat das Land als Versorgungsträger für ein Sonderversorgungssystem der ehemaligen DDR dem Berechtigten durch Bescheid den Inhalt der Mitteilung nach Abs. 2 bekanntzugeben.

2. Das aufgrund eines ministeriellen Beschlusses der DDR gezahlte Verpflegungsgeld stellt Arbeitsentgelt i. S. des § 1 Abs. 1 Satz 1 AAÜG dar.

3. Ob Einnahmen lohnsteuerfrei und damit nicht dem Arbeitsentgelt i. S. von § 1 ArEV zuzuordnen sind, bestimmt sich nach dem am 1. 8. 1991 geltenden bundesdeutschen Steuerrecht.

4. Gezahltes Verpflegungsgeld war nach bundesdeutschem Steuerrecht nicht steuerfrei. Damit war es bei Inkrafttreten des AAÜG steuerpflichtig und ist somit als weiteres Arbeitsentgelt zu berücksichtigen.

AAÜG § 6 Abs 1, § 8
SGB IV § 14 Abs 1
ArEV § 1
EStG § 19

Aktenzeichen: L16R649/14 Paragraphen: Datum: 2016-02-24
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PDF-DokumentArbeitslosenrecht - Arbeitslosengeld II

BSG - LSG Sachsen-Anhalt
17.2.2016
B 4 AS 12/15 R

Arbeitslosengeld II - Unterkunft und Heizung - Erhöhung der Unterkunftskosten durch nicht erforderlichen Umzug - Deckelung auf bisherige Unterkunftskosten - Dynamisierung der Kappungsgrenze

Die gedeckelten Aufwendungen für Unterkunft nach einem nicht erforderlichen Umzug innerhalb des Vergleichsraums sind im Recht der Grundsicherung für Arbeitsuchende entsprechend den Veränderungen der durch ein schlüssiges Konzept bestimmten Angemessenheitsgrenze ab dem Umzugszeitpunkt zu dynamisieren.

Aktenzeichen: B412/15 Paragraphen: Datum: 2016-02-17
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4650

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