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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Kostenerstattung

OLG Celle - LG Hannover
15.7.2019
8 U 83/19

Erstattungsfähigkeit der Behandlungskosten einer intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) in der privaten Krankenversicherung

1. Die Abrechnung einer IMRT unterfällt § 6 Abs. 2 GOÄ. Für die analoge Abrechnung ist Ziffer 5855 GOÄ heranzuziehen; denn IMRT und IORT sind nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertig.

2. Eine Abrechnung der IMRT, die sich an den Abrechnungsempfehlungen des Vorstandes der Bundesärztekammer vom 18. Februar 2011 und des Bundesverbands deutscher Strahlentherapeuten orientiert, ist für die ersten dreißig Fraktionen nicht zu beanstanden. Ab der 31. Fraktion kann höchstens das 1,35-fache des Gebührensatzes angesetzt werden.

3. Eine Abrechnung der IMRT analog zur fraktionierten stereotaktischen Präzisions-bestrahlung kommt nicht in Betracht, weil es sich dabei bereits um eine analoge Abrechnung handelt, bei der Analogiebildung aber auf die Gebühren der GOÄ zu-rückgegriffen werden muss.

4. Eine aus medizinischer Sicht unzureichende Zahl an Bildgebungen lässt den Vergütungsanspruch des Behandlers und damit den Erstattungsanspruch des Versicherungsnehmers grundsätzlich unberührt.

VVG § 192 Abs 1
MB/KK § 1
GOÄ § 6 Abs 2

Aktenzeichen: 8U83/19 Paragraphen: Datum: 2019-07-15
Link: pdf.php?db=zivilrecht&nr=39121

PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Kostenerstattung

BGH - OLG Schleswig - LG Kiel
20.2.2019
VIII ZR 7/18

1. Stellt ein Krankenhaus in seiner hauseigenen Apotheke patientenindividuell Zytostatika für eine ambulante Behandlung des Patienten in seiner Klinik her, kommt regelmäßig (stillschweigend) eine Bruttopreisabrede zustande, bei der der darin enthaltene Umsatzsteueranteil lediglich einen unselbständigen Preisbestandteil bildet (Fortführung von BGH, Urteile vom 24. Februar 1988 - VIII ZR 64/87, BGHZ 103, 284, 287; vom 26. Juni 1991 - VIII ZR 198/90, BGHZ 115, 47, 50; vom 11. Mai 2001 - V ZR 492/99, NJW 2001, 2464 unter II 1; vom 28. Februar 2002 - I ZR 318/99, NJW 2002, 2312 unter II 1; Beschluss vom 29. Januar 2015 - IX ZR 138/14, juris Rn. 3).

2. Dabei kommt dem Krankenhaus ein einseitiges Preisbestimmungsrecht nach §§ 316, 315 Abs. 3 Satz 1 BGB nicht zu. Denn gegenüber der nur im Zweifel eingreifenden Auslegungsregel des § 316 BGB hat die (ergänzende) Vertragsauslegung den Vorrang (Anschluss an BGH, Urteile vom 13. März 1985 - IVa ZR 211/82, BGHZ 94, 98, 101 f. mwN; vom 13. April 2010 - XI ZR 197/09, NJW 2010, 1742 Rn. 18). Entspricht ein solches Preisbestimmungsrecht typischerweise nicht dem Interesse der Parteien und ihrer wirklichen oder mutmaßlichen Willensrichtung, ist es geboten, die bestehende Lücke durch Auslegung oder durch Anwendung der Grundsätze der ergänzenden Vertragsauslegung zu schließen (vgl. etwa BGH, Urteile vom 13. März 1985 - IVa ZR 211/82, aaO S. 102 mwN; vom 13. April 2010 - XI ZR 197/09, aaO).

3. Die Schließung der bezüglich des zu zahlenden Entgelts bestehenden Lücke kann aber auch noch nachträglich durch eine stillschweigend getroffene konkrete Preisabrede erfolgen. Diese kommt in der hier anzutreffenden Fallgestaltung spätestens mit der Übersendung der Rechnung an den Patienten und der vorbehaltlosen Zahlung der verlangten (angemessenen) Beträge zustande (vgl. § 151 BGB).

4. Die getroffene Bruttopreisabrede schließt jedoch nicht in jeder Hinsicht Rückforderungen des Patienten oder seiner Krankenversicherung aus. Wenn - wie hier - nicht nur die Vertragsparteien, sondern auch die Finanzbehörden bei Vertragsschluss von einer (materiell-rechtlich nicht bestehenden) Umsatzsteuerpflicht der Herstellung und Lieferung der Zytostatika ausgegangen sind und die Finanzverwaltung die später vom Bundesfinanzhof bejahte Umsatzsteuerfreiheit (rückwirkend) akzeptiert, ist diese Abrede einer ergänzenden Vertragsauslegung bezüglich des entrichteten Umsatzsteueranteils zugänglich.

5. Die gebotene ergänzende Vertragsauslegung führt in den Fällen, in denen - wie hier - eine bestandskräftige Steuerfestsetzung noch nicht erfolgt ist und das Krankenhaus seine Rechnungen an den jeweiligen Patienten (unter Ansatz einer materiell-rechtlich nicht angefallenen Umsatzsteuer) nicht in einer den Anforderungen der § 14 Abs. 4 Satz 1 Nr. 7 und 8, § 14c Abs. 1 UStG entsprechenden Weise erstellt hat, regelmäßig dazu, dass ab der im Jahr 2016 den Krankenhäusern eröffneten sicheren Möglichkeit, die abgeführte Umsatzsteuer vom Finanzamt zurückzuerlangen, der Rechtsgrund für die erbrachten Zahlungen in Höhe der Differenz zwischen dem vereinbarten Preis und der vom Patienten geleisteten Umsatzsteuer abzüglich der vom Krankenhaus in Abzug gebrachten Vorsteuer entfällt.

6. In diesen Fällen ist der Erstattungsanspruch des Krankenhauses gegenüber dem Finanzamt nicht im Wege einer Rechnungskorrektur nach § 14c Abs. 1 Satz 2, § 14 Abs. 6 Nr. 5 UStG (iVm § 31 Abs. 5 Satz 1 Buchst. b UStDV), sondern durch geänderte Steueranmeldungen für die betroffenen Besteuerungszeiträume vorzunehmen. Hierdurch erlangt das Krankenhaus einen durchsetzbaren Rückzahlungsanspruch gegen das Finanzamt nach § 37 Abs. 2 Satz 1 AO. Dabei drohen dem Krankenhaus in diesen Fallgestaltungen (kein gesonderter Steuerausweis im Sinne des § 14c Abs. 1 Satz 1 UStG) keine Zinsforderungen des Finanzamts nach § 233a Abs. 1, 3, 5, § 238 AO zu ihren Lasten. Denn das Krankenhaus macht hierbei die Umsatzsteuerfreiheit der getätigten Geschäfte nicht im aktuellen Besteuerungszeitraum, sondern rückwirkend für die betroffenen Besteuerungszeiträume geltend, so dass sich notwendig allein zu seinen Gunsten ein - vom Finanzamt zu verzinsender - Saldo ergibt.

BGB § 151, § 157, § 315 Abs 3 S 1, § 316, § 433 Abs 2

Aktenzeichen: VIIIZR7/18 Paragraphen: Datum: 2019-02-20
Link: pdf.php?db=zivilrecht&nr=38697

PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Kostenerstattung

BGH - LGVAachen - AG Aachen
20.2.2019
VIII ZR 66/18

Zu den Rückforderungsansprüchen eines privaten Krankenversicherers beim Ansatz einer (materiell-rechtlich nicht angefallenen) Umsatzsteuer für die Herstellung und Verabreichung von Zytostatika, wenn das Krankenhaus in seinen Rechnungen die Umsatzsteuer nicht in einer den Anforderungen der § 14 Abs. 4 Satz 1 Nr. 7 und 8, § 14c Abs. 1 UStG entsprechenden Weise erstellt hat (im Anschluss an Senatsurteil vom 20. Februar 2019 - VIII ZR 7/18, zur Veröffentlichung bestimmt; Abgrenzung zu Senatsurteilen vom 20. Februar 2019 - VIII ZR 115/18 und VIII ZR 189/18, jeweils zur Veröffentlichung bestimmt).

BGB § 151, § 157, § 315 Abs 3 S 1, § 316, § 433 Abs 2

Aktenzeichen: VIIIZR66/18 Paragraphen: Datum: 2019-02-20
Link: pdf.php?db=zivilrecht&nr=38698

PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Kostenerstattung

BGH - LG Essen - AG Gelsenkirchen
20.2.2019
VIII ZR 115/18

1. Stellt ein Krankenhaus in seiner hauseigenen Apotheke patientenindividuell Zytostatika für eine ambulante Behandlung des Patienten in seiner Klinik her, kommt regelmäßig (stillschweigend) eine Bruttopreisabrede zustande, bei der der darin enthaltene Umsatzsteueranteil lediglich einen unselbständigen Preisbestandteil bildet (im Anschluss an BGH, Urteile vom 20. Februar 2019 - VIII ZR 7/18 und VIII ZR 66/18; jeweils zur Veröffentlichung bestimmt). Dabei kommt dem Krankenhaus ein einseitiges Preisbestimmungsrecht nach §§ 316, 315 Abs. 3 Satz 1 BGB nicht zu. Vielmehr ist regelmäßig davon auszugehen, dass die Vertragsparteien sich in der hier gegebenen Fallgestaltung durch Rechnungstellung und vorbehaltlose Zahlung der verlangten (angemessenen) Beträge konkludent über die geschuldete Vergütung geeinigt haben (im Anschluss an BGH, Urteile vom 20. Februar 2019 - VIII ZR 7/18 und VIII ZR 66/18; jeweils zur Veröffentlichung bestimmt).

2. Die getroffene Bruttopreisabrede ist einer ergänzenden Vertragsauslegung bezüglich des entrichteten Umsatzsteueranteils zugänglich, wenn - wie hier - die Finanzbehörden bei Vertragsschluss von einer (materiell-rechtlich nicht bestehenden) Umsatzsteuerpflicht der Herstellung und Lieferung der Zytostatika ausgegangen sind, die Vertragsparteien dementsprechend ihren Preisvereinbarungen eine Umsatzsteuerpflicht zugrunde gelegt haben und die Finanzverwaltung die später vom Bundesfinanzhof bejahte Umsatzsteuerfreiheit (rückwirkend) akzeptiert (im Anschluss an BGH, Urteile vom 20. Februar 2019 - VIII ZR 7/18 und VIII ZR 66/18; jeweils zur Veröffentlichung bestimmt).

3. Hat das Krankenhaus - wie hier - seine Rechnungen (unter Ansatz einer materiell-rechtlich nicht angefallenen Umsatzsteuer) in einer den Anforderungen der § 14 Abs. 4 Satz 1 Nr. 7 und 8, § 14c Abs. 1 UStG entsprechenden Weise erstellt, sind für die Beurteilung, ob aufgrund einer ergänzenden Vertragsauslegung der Rechtsgrund für den entrichteten Umsatzsteueranteil teilweise entfällt, regelmäßig nicht nur die von dem Krankenhaus insoweit etwaig vorgenommenen Vorsteuerabzüge zu berücksichtigen, die im Falle der Rechnungskorrektur und Steuerberichtigung (§ 14c Abs. 1 Satz 2, § 17 Abs. 1 UStG) vom Finanzamt von Amts wegen nachgefordert werden. Vielmehr ist weiter maßgebend, ob und in welcher Höhe das Finanzamt gemäß §§ 233a, 238 AO Zinsen auf die rückwirkend geschuldete Nachzahlung der Vorsteuerabzüge erheben wird. Denn § 17 Abs. 1 Satz 7 UStG erlaubt eine Berichtigung der angesetzten Umsatzsteuer nur für den aktuellen Besteuerungszeitraum, während die Berichtigung des Vorsteuerabzugs rückwirkend erfolgt (Abgrenzung zu Senatsurteilen vom 20. Februar 2019 - VIII ZR 7/18 und VIII ZR 66/18; jeweils zur Veröffentlichung vorgesehen).

4. Erreichen oder übersteigen solche Zinsforderungen einen sich etwa aus der Differenz des Umsatzsteueranteils und erfolgter Vorsteuerabzüge ergebenden Rückzahlungsbetrag des Patienten beziehungsweise bleiben sie nur unerheblich dahinter zurück, ist eine planwidrige Regelungslücke als Voraussetzung einer ergänzenden Vertragsauslegung mangels eines dann ausscheidenden hypothetischen Willens zu einer abweichenden Preisvereinbarung nicht gegeben (Abgrenzung zu Senatsurteilen vom 20. Februar 2019 - VIII ZR 7/18 und VIII ZR 66/18; jeweils zur Veröffentlichung bestimmt).

BGB § 151, § 157, § 315 Abs 3 S 1, § 316, § 433 Abs 2

Aktenzeichen: VIIIZR115/18 Paragraphen: Datum: 2019-02-20
Link: pdf.php?db=zivilrecht&nr=38699

PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Kostenerstattung

BGH - LG Baonn - AG Bonn
20.2.2019
VIII ZR 189/18

Zu den Rückforderungsansprüchen eines privaten Krankenversicherers beim Ansatz einer (materiell-rechtlich nicht angefallenen) Umsatzsteuer für die Herstellung und Verabreichung von Zytostatika, wenn das Krankenhaus in seinen Rechnungen die (materiell-rechtlich nicht angefallene) Umsatzsteuer in einer den Anforderungen der § 14 Abs. 4 Satz 1 Nr. 7 und 8, § 14c Abs. 1 UStG entsprechenden Weise erstellt hat (im Anschluss an Senatsurteil vom 20. Februar 2019 - VIII ZR 115/18, zur Veröffentlichung bestimmt; Abgrenzung zu Senatsurteilen vom 20. Februar 2019 - VIII ZR 7/18 und VIII ZR 66/18, jeweils zur Veröffentlichung bestimmt).

BGB § 151, § 157, § 315 Abs 3 S 1, § 316, § 433 Abs 2

Aktenzeichen: VIIIZR189/18 Paragraphen: Datum: 2019-02-20
Link: pdf.php?db=zivilrecht&nr=38700

PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Versicherungsverträge

OLG Schleswig - LG Flensburg
7.2.2019
16 U 82/18

Beratungspflicht über Wechselmöglichkeit in den Basistarif in der privaten Krankenversicherung

Wird während des Ruhens eines Krankenversicherungsvertrages dem Versicherer der Eintritt der Hilfebedürftigkeit des Versicherungsnehmers angezeigt, kann der Versicherer gemäß § 6 Abs. 4 Satz 1 VVG verpflichtet sein, den Versicherungsnehmer über eine Möglichkeit des Wechsels in den Basistarif der privaten Krankenversicherung zu beraten. Bei Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer trotz Wiederauflebens des Versicherungsschutzes im Ursprungstarif an der Geltendmachung von Prämienforderungen gehindert sein, welche die Höhe des gemäß § 152 Abs. 4 VAG halbierten Basistarifs der Krankenversicherung überschreiten.

VVG § 6 Abs 4 S 1, § 193
AVG § 152 Abs 4

Aktenzeichen: 16U82/18 Paragraphen: Datum: 2019-02-07
Link: pdf.php?db=zivilrecht&nr=38637

PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht

BGH - LG Potsdam
19.12.2018
IV ZR 255/17
Im Rechtsstreit über eine Prämienanpassung in der Krankenversicherung gemäß § 203 Abs. 2 Satz 1 VVG ist die Unabhängigkeit des zustimmenden Treuhänders von den Zivilgerichten nicht gesondert zu überprüfen.

VVG § 203 Abs 2 S 1

Aktenzeichen: IVZR255/17 Paragraphen: Datum: 2018-12-19
Link: pdf.php?db=zivilrecht&nr=38431

PDF-DokumentVersicherungsrecht Internationales Recht - Krankenversicherungsrecht Versicherungsrecht

EuGH
21.11.2018
C-29/17

Angleichung der Rechtsvorschriften

Kostenübernahme durch das nationale Krankenversicherungssystem.; Rechtssache C-29/17.

„Vorlage zur Vorabentscheidung – Humanarzneimittel – Richtlinie 2001/83/EG – Art. 3 Nr. 1 – Art. 6 – Richtlinie 89/105/EWG – Verordnung (EG) Nr. 726/2004 – Art. 3, 25 und 26 – Umverpackung eines Arzneimittels im Hinblick auf seine Anwendung für eine nicht von seiner Genehmigung für das Inverkehrbringen gedeckte Behandlung (‚off label‘) – Kostenübernahme durch das nationale Krankenversicherungssystem“

EGVtr Art 168 : P7
EGVtr Art 168 : N 48
EGVtr Art 267 : N 43
EWGRL 105/1989 : N 47,
EWGRL 105/1989 : A01P3

Aktenzeichen: C-29/17 Paragraphen: Datum: 2018-11-21
Link: pdf.php?db=zivilrecht&nr=38225

PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht

OLG Celle - LG Hannover
20.8.2018
8 U 57/18

Überprüfung einer Prämienanpassung in der privaten Krankenversicherung

1. Die Unabhängigkeit des Treuhänders ist keine von den Zivilgerichten zu prüfende Wirksamkeitsvoraussetzung einer Prämienanpassung in der privaten Krankenversicherung gemäß § 203 Abs. 2 VVG.

2. Die Mitteilung der Gründe einer Prämienanpassung genügt jedenfalls dann den Anforderungen des § 203 Abs. 5 VVG, wenn sie die Rechnungsgrundlage, deren Veränderung die Prämienanpassung ausgelöst hat, und die wesentlichen Kriterien, die deren Höhe beeinflusst haben, benennt.

VVG § 203 Abs 2, § 203 Abs 5

Aktenzeichen: 8U57/18 Paragraphen: Datum: 2018-08-20
Link: pdf.php?db=zivilrecht&nr=38034

PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Versicherungsmakler Versicherungsverträge

BGH - LG Berlin - AG Lichtenberg
28.6.2018
I ZR 77/17

1. Der Einordnung einer im Hinblick auf einen beabsichtigten Tarifwechsel gemäß § 204 VVG getroffenen Vereinbarung über die Einholung eines konkreten Angebots zum Abschluss eines geänderten Krankenversicherungsvertrags als Versicherungsmaklervertrag steht nicht entgegen, dass bei einem solchen Tarifwechsel im Verhältnis zwischen dem Versicherer und dem Versicherungsnehmer kein neuer Versicherungsvertrag geschlossen, sondern der bisherige Versicherungsvertrag unter Wechsel des Tarifs fortgesetzt wird.

2. Ein Versicherungsmaklervertrag setzt nicht voraus, dass der Auftraggeber nach der getroffenen Vereinbarung dauerhaft zu betreuen ist.

VVG § 59 Abs 3, § 60, §§ 60ff, § 204

Aktenzeichen: IZR77/17 Paragraphen: Datum: 2018-06-28
Link: pdf.php?db=zivilrecht&nr=38099

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