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PDF-DokumentArztrecht - Kassenabrechnung Honorare

BSG - SG Saarland
5.11.2003 B 6 KA 55/02 R
Umstritten ist der Umfang einer Honorarkürzung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

1. Rechtsgrundlage für Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ist § 106 Abs 2 Satz 1 SGB V in der hier noch maßgeblichen Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl I 2266). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten beurteilt. Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode.

2. Die Abrechnungswerte des Arztes werden mit denjenigen der Fachgruppe oder mit denen einer nach verfeinerten Kriterien gebildeten engeren Vergleichsgruppe im selben Quartal verglichen. Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt. Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit.

3. Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten ist unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit nach wie vor auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen des EBM-Ä heranzuziehen. Die Abrechnung einzelner Leistungspositionen kann Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten sein, soweit es sich um Leistungen handelt, die für die betreffende Arztgruppe typisch sind, also von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden und damit eine ausreichende Vergleichsgrundlage abgeben. (Leitsatz der Redaktion)
EBM-Ä
SGB V § 106

Aktenzeichen: B6KA55/02 Paragraphen: EBM-Ä SGBV§106 Datum: 2020-00-03
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PDF-DokumentSozialversicherungsrecht - Beihilfe

VGH Baden-Württemberg - VG Stuttgart
21.7.2016
2 S 209/16

Bei beihilfefähigen Aufwendungen für Elementardiäten für Säuglinge (bis zur Vollendung des ersten Lebensjahrs) und für Kleinkinder bis zur Vollendung des dritten Lebensjahrs, bei denen Kuhmilchallergie besteht, ist nach Ziff. 2.4 VwVBVO i.V.m. § 6 Abs. 1 Nr. 2 BVO a.F. kein Eigenanteil zu leisten.

Aktenzeichen: 2S209/16q Paragraphen: Datum: 2016-07-21
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PDF-DokumentBerufsrecht - Apotheken

BGH - OLG Celle - LG Hannover
14.7.2016
III ZR 446/15

1. Der Heimversorgungsvertrag, den der Apotheker mit dem Heimträger nach § 12a Abs. 1 ApoG schließt, ist seiner Rechtsnatur nach ein der behördlichen Genehmigung unterliegender, privatrechtlicher, zugunsten der Heimbewohner wirkender Rahmenvertrag, der eine zentrale Versorgung der Heimbewohner durch die in dem Vertrag bestimmte Apotheke öffentlich-rechtlich legalisiert.

2. Die gesetzliche Regelung in § 12a ApoG verfolgt eine doppelte Zielrichtung. Einerseits will der Gesetzgeber den Heimen im Sinne des § 1 HeimG einen sachkundigen Apotheker zur Seite stellen, der die "Heimapotheke" kostenlos führt. Andererseits soll der Apotheker für den nicht abgegoltenen Aufwand einen (potentiellen) finanziellen Ausgleich dergestalt erhalten, dass er die Heimbewohner im Rahmen eines auf längere Dauer angelegten Vertragsverhältnisses mit Arzneimitteln beliefert.

3. Eine Vertragspartei, die das Vertragsverhältnis unter Nichtbeachtung einer vereinbarten Kündigungsfrist kündigt, verletzt ihre Pflicht zur Rücksichtnahme nach § 241 Abs. 2 BGB und begeht eine Pflichtverletzung im Sinne von § 280 Abs. 1 Satz 1 BGB (im Anschluss an BGH, Urteil vom 16. Januar 2009, V ZR 133/08, NJW 2009, 1262).

BGB § 241 Abs 2, § 280 Abs 1 S 1
ApoG § 12a Abs 1
HeimG § 1

Aktenzeichen: IIIZR446/15 Paragraphen: Datum: 2016-07-14
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PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Krankenkassen Behandlungskosten Leistungserstattung

BSG - LSG Rheinland-Pfalz
5.7.2016
B 1 KR 40/15 R

Krankenversicherung - Krankenhaus - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an Krankenkasse - Forderung einer weiteren Vergütung - Verwirkungsfrist - Verschlüsselung der Hauptdiagnose bei zwei oder mehr therapierten Diagnosen

Aktenzeichen: B1KR40/15 Paragraphen: Datum: 2016-07-05
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PDF-DokumentSozialversicherungsrecht - Beihilfe

OVG Berlin-Brandenburg - VG Berlin
7.6.2016
6 S 54.15

Anspruch des Konkurrenten eines Beihilfeempfängers auf Einhaltung des gemeinschaftsrechtlichen Durchführungsverbotes; Beihilfe; Begünstigung; pachtzinsfreie Grundstücksüberlassung an Träger der freien Jugendhilfe; Investitionsverpflichtung des Pächters; wirtschaftliche Gesamtbetrachtung von Leistung und Gegenleistung; Berechnungsformel; Ermittlung des marktüblichen Pachtzinses; unabhängiges Sachverständigengutachten; Stellungnahme der EU-Kommission; förmliches Prüfverfahren (hier nicht eröffnet); offene Erfolgsaussichten in der Hauptsache; Folgenabwägung

Zur Frage, ob die pachtzinsfreie Überlassung eines bebauten Grundstücks an einen Träger der freien Jugendhilfe eine rechtswidrige Beihilfe im Sinne von Art. 107 Abs. 1 AEUV darstellt, wenn der Träger der freien Jugendhilfe als Gegenleistung Investitions- und Instandhaltungsverpflichtungen an dem Pachtgegenstand eingegangen ist.

AEUV Art 107 Abs 1, Art 108 Abs 3 S 3
EGV 659/1999 Art 6
VwGO § 123 Abs 1
KJHGAG BE § 47 Abs 3

Aktenzeichen: 6S54.15 Paragraphen: Datum: 2016-06-07
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PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Krankenkassen Aufsicht

BSG - Hessisches LSG
31.5.2016
B 1 A 2/15 R

Krankenversicherung - Qualifizierung des Verhaltens der Krankenkassen für eine Aufsichtsmaßnahme durch die Aufsichtsbehörde und Überprüfung der rechtlichen Vorgaben - keine kostenlose private Auslandskrankenversicherung durch eine gesetzliche Krankenkasse

Aktenzeichen: B1A2/15 Paragraphen: Datum: 2016-05-31
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PDF-DokumentGesundheitskosten - Hilfsmittel

LSG Berlin-Brandenburg - SG Potsdam
25.5.2016
L 27 R 65/16

Hörgerät - beruflich - Rehabilitantin - Ermessen

SGB VI § 9
SGB IX § 14, § 33
SGB V § 33

Aktenzeichen: L27R65/16 Paragraphen: Datum: 2016-05-25
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PDF-DokumentProzeßrecht - Prozeßhandlungen Sonstiges

LSG Berlin-Brandenburg - SG Potsdam
25.5.2016
L 27 R 240/16

Klagerücknahme - Fiktion

SGG § 102 Abs 2

Aktenzeichen: L27R240/16 Paragraphen: Datum: 2016-05-25
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PDF-DokumentArbeitslosenrecht - Arbeitslosengeld II

LSG Berlin-Brandenburg - SG Berlin
24.5.2016
L 9 AS 2582/15 B ER

EU-Bürger - ALG II für Arbeitsuchende - Anspruch auf Sozialhilfe

1. Im einstweiligen Rechtsschutzverfahren ist aufgrund der Rechtsprechung des BSG zur Frage der Gewährung von Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB 12 als Ermessensleistung vom Vorliegen eines Anordnungsanspruchs auszugehen.

2. Auch nach der Rechtsprechung des BSG ist jedoch nicht in jedem Fall von einer Ermessensreduzierung auf Null nach einem mindestens sechsmonatigen Aufenthalt auszugehen. Der Sozialhilfeträger hat die Umstände des Einzelfalles aufzuklären und eine Ermessensentscheidung zu treffen. Anschluss an die Rechtsprechung der Sozialhilfesenate des LSG Berlin-Brandenburg (Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 13. April 2016 - L 15 SO 53/16 B ER -, Beschluss vom 13. April 2016 - L 23 SO 46/16 B ER, L 23 SO 47/16 B ER PKH -, juris)

SGB II § 7 Abs 2
SGB XII § 23
SGG § 75

Aktenzeichen: L9AS2582/15 Paragraphen: Datum: 2016-05-24
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PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Sozialkassen Zusatzversorgungskasse

LAG Hessen - ArbG Wiesbaden
30.3.2016
18 Sa 18/15

Gerüstbau; elektrisch betriebene Bauaufzüge

Bauaufzüge, die mittels elektrischer Anlagen betrieben werden, zählen nicht zu "Gerüsten" oder "Gerüstmaterial". Ein Betrieb, der überwiegend solche Bauaufzüge vermietet, stellt nicht "gewerblich Gerüstmaterial bereit ()", er wird nicht von dem Verfahrenstarifvertrag des Gerüstbauerhandwerks erfasst.

VTV-Gerüstbau § 1 Abs. 2 Abschnitt I a)

Aktenzeichen: 18Sa18/15 Paragraphen: Datum: 2016-03-30
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