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PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Beihilfe Hilfsmittel

BVerwG - OVG Berlin-Brandenburg - VG Berlin
26.3.2015
5 C 9.14

Beihilfe; Beihilferecht; Beihilfefähigkeit; Beihilfeausschluss; Medizinprodukte; Beihilfefähigkeit von Medizinprodukten; Beschränkung; Ausschluss; Teilausschluss; Wiedereinbeziehung; ausnahmsweise Einbeziehung; Fürsorgegrundsatz; Fürsorgepflicht des Dienstherrn; Grundsatz vom Vorbehalt des Gesetzes; Bestimmtheitsgebot; verfassungsrechtlich; maßgeblicher Zeitpunkt; Ostenil; Arzneimittel-Richtlinie; Gemeinsamer Bundesausschuss; Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses; gesetzliche Krankenversicherung; Recht der gesetzlichen Krankenversicherung; dynamische Verweisung; doppelte dynamische Verweisung; sozialversicherungsrechtliche Regelung; Verordnungsfähigkeit von Medizinprodukten; Verweisung; Auslegungsregel; hyaluronsäurehaltige Medizinprodukte; Mischsystem; Alimentationsniveau; hergebrachte Grundsätze des Berufsbeamtentums; Gesetzesvorbehalt und Beihilferecht; Anforderungen an den Gesetzesvorbehalt; Ermächtigungsgrundlage; Rechtsstaatsprinzip; Demokratieprinzip; Bestimmtheitsgebot; Verordnungsermächtigung; Verweisung auf Regelung Dritter; Systemunterschiede zwischen gesetzlicher Krankenversicherung und beamtenrechtlicher Beihilfe; Leistungsausschluss; Dienstherr; Regelungen anderer Normgeber; nichtstaatliche Normungsgremien; Verweisungsumfang; Publizitätserfordernis; Beschränkung; Umfang der Verweisung; qualitative Begrenzung; quantitative Begrenzung, qualitative Beschränkung; quantitative Beschränkung; Härtefallregelung; Bestimmtheit; hinreichende Bestimmtheit; Alimentationspflicht des Dienstherrn; Wesenskern; Erstattungsanspruch; Härtefallausgleich; amtsangemessener Lebensunterhalt.

Beihilfebeschränkung für Medizinprodukte verfassungsgemäß

Die Beihilfefähigkeit von Medizinprodukten wird durch § 22 Satz 2 der Landesbeihilfeverordnung Berlin wirksam beschränkt. Die doppelte Verweisung auf § 31 Abs. 1 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die in der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses getroffenen Regelungen über Medizinprodukte verstößt nicht gegen Verfassungsrecht. Sie ist insbesondere mit dem Grundsatz vom Vorbehalt des Gesetzes vereinbar.

GG Art. 2 Abs. 1, Art. 20 Abs. 1 und 3, Art. 28 Abs. 1 Satz 1, Art. 33 Abs. 5,
GG Art. 80 Abs. 1 Satz 2
BRRG § 127 Nr. 2
BeamtStG §§ 45, 63 Abs. 3 Satz 2
SGB V § 31 Abs. 1 Satz 2 und 3, § 91 Abs. 1 Satz 1, § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6,
SGB V § 93 Abs. 1 Satz 2, § 94 Abs. 2
AMG § 2
MPG § 3 Nr. 1 und 2
LBG BE § 76 Abs. 11
LBhVO BE § 22 Satz 1 und 2, § 7 Satz 2, § 6 Abs. 1

Aktenzeichen: 5C9.14 Paragraphen: Datum: 2015-03-26
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PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Hilfsmittel

BFH
6.2.2014
VI R 61/12

Nachweis der Zwangsläufigkeit von krankheitsbedingten Aufwendungen für einen Treppenlift - teleologische Extension

1. Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens i.S. von § 33 Abs. 1 SGB V sind nur solche technischen Hilfen, die getragen oder mit sich geführt werden können, um sich im jeweiligen Umfeld zu bewegen, zurechtzufinden und die elementaren Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen.

2. Ein Treppenlift ist kein Hilfsmittel im Sinne dieser Legaldefinition. 3. Angesichts des insoweit eindeutigen Wortlauts des § 64 Abs. 1 Nr. 2 Satz 1 Buchst. e EStDV i.d.F. des StVereinfG 2011 und des abschließenden Charakters der Katalogtatbestände in § 64 Abs. 1 Nr. 2 Satz 1 Buchst. a bis f EStDV i.d.F. des StVereinfG 2011 ist die Zwangsläufigkeit und damit die medizinische Notwendigkeit von Aufwendungen für den Einbau eines solchen Hilfsmittels nicht formalisiert nachzuweisen.

Aktenzeichen: VIR61/12 Paragraphen: Datum: 2014-02-06
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PDF-DokumentGesundheitskosten Versicherungsrecht/Versorgung - Hilfsmittel

VG Freiburg
14.2.2013
6 K 2169/12

1. Zur Behandlung eines Fersensporns fachärztlich verordnete Schuheinlagen "langsohlig mit propriozeptorischem Fußbett mit großzügiger Weichbettung der Fersen", die von einer Orthopädiefachwerkstatt eigens angefertigt werden, sind "Einlagen, orthopädische, für Schuhe, nicht eingebaut" und damit beihilfefähige Hilfsmittel nach § 6 Abs. 1 Nr. 4 BVO im Sinne von Ziff. 2.1 der Anlage zur BVO, auch wenn sie sensomotorisch propriozeptive wirkende Teile enthalten.

2. Sie stellten damit keine sensomotorische Einlagen dar, die ganz generell nur einer Verbesserung der Körperhaltung dienen und schon deshalb als Mittel der allgemeinen Lebensführung nicht beihilfefähig sind bzw. deren Beihilfefähigkeit auch fraglich ist, weil deren Wirksamkeit insoweit wissenschaftlich umstritten ist.

Aktenzeichen: 6K2169/12 Paragraphen: BVO§6 Datum: 2013-02-14
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PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Krankenversicherung Kostenübernahme Hilfsmittel

BSG - LSG Niedersachsen-Bremen - SG Braunschweig
1.12.2011
B 3 KR 17/11 B

Krankenversicherung - Kostenerstattung für ein vorübergehend genutztes Hilfsmittel - schuldrechtliche Zahlungsverpflichtung des Versicherten

§ 13 Abs 3 SGB V regelt nur Sachverhalte, in denen ein Versicherter gegenüber einem Leistungserbringer eine eigene schuldrechtliche Verpflichtung eingegangen ist und diese durch seine Zahlung erfüllt hat, um sich eine Sachleistung zu beschaffen, für die er die Krankenkasse als an sich leistungsfähig ansieht. Fehlt es hingegen an einer solchen schuldrechtlichen Zahlungsverpflichtung des Versicherten gegenüber dem Leistungserbringer und zahlt er auf eine ihm zu Unrecht zugesandte Rechnung des Leistungserbringers irrtümlich dennoch den Rechnungsbetrag, scheidet eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse aus. Es handelt sich dann vielmehr um eine rechtsgrundlos erfolgte Zahlung, für die der Versicherte im Verhältnis zum Leistungserbringer als Zahlungsempfänger einen Ausgleich nach bereicherungsrechtlichen Vorschriften (§§ 812ff BGB) suchen muss; ein etwaiger Vergütungsanspruch des Leistungserbringers gegenüber der Krankenkasse bleibt durch die Zahlung des Versicherten in solchen Fällen unberührt.

SGB V § 2 Abs 2 S 1, § 13 Abs 3, § 33 Abs 1 S 1
BGB § 812, §§ 812ff

Aktenzeichen: B3KR17/11 Paragraphen: SGBV§2 SGBV§13 SGBV§33 BGB§812 Datum: 2011-12-01
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4303

PDF-DokumentGesundheitskosten Versicherungsrecht/Versorgung - Hilfsmittel

BSG - LSG NRW
18.5.2011
B 3 KR 7/10 R

Krankenversicherung - Versorgung von Erwachsenen mit Rollstuhl-Bike - Krankenkasse - Erlöschen der Sachleistungspflicht bei Kassenwechsel - sozialgerichtliches Verfahren - Weiterverfolgung des Klagebegehrens - keine notwendige Beiladung der neuen Krankenkasse - Umstellung einer Anfechtungs- und Leistungsklage bzw kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage - keine Klageänderung - Begriff des unmittelbaren und mittelbaren Behinderungsausgleichs - Grundbedürfnis auf Erschließung eines körperlichen Freiraums relevanten Nahbereich - Nichteignung der zur rentenversicherungsrechtlichen Wegefähigkeit und zum Nachteilsausgleich "G" entwickelten Maßstäbe

1. Auch bei erwachsenen Versicherten kann die Versorgung mit einem Rollstuhl-Bike in die Leistungspflicht der Krankenkassen fallen, wenn das Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung oder zum Behinderungsausgleich (Erschließung des Nahbereichs unter zumutbaren Bedingungen) erforderlich ist (Abgrenzung zu BSG vom 16.9.1999 - B 3 KR 8/98 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 31 - Rollstuhl-Bike als Fahrradersatz).

2. Die Sachleistungspflicht einer Krankenkasse erlischt auch im Bereich der Hilfsmittelversorgung mit dem Wechsel des Versicherten zu einer anderen Krankenkasse, und zwar selbst dann, wenn der Kassenwechsel erst nach Rechtshängigkeit der Klage erfolgt. Maßgebend für die Leistungspflicht einer Krankenkasse ist auch in derartigen Fällen die im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung (Abgabe des Hilfsmittels) bestehende Mitgliedschaft des Versicherten (insoweit Aufgabe von BSG vom 23.1.2003 - B 3 KR 7/02 R = BSGE 99, 220 = SozR 4-2500 § 33 Nr 1).

3. Erfolgt bei einer auf Hilfsmittelversorgung gerichteten Anfechtungs- und Leistungsklage der Kassenwechsel erst nach dem Ende des Berufungsverfahrens, kann das Klagebegehren im Revisionsverfahren nur noch im Wege der Fortsetzungsfeststellungsklage weiterverfolgt werden. Eine notwendige Beiladung der neuen Krankenkasse kommt in solchen Fällen nicht in Betracht.

Aktenzeichen: B3KR7/10 Paragraphen: Datum: 2011-05-18
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4240

PDF-DokumentGesundheitskosten Versicherungsrecht/Versorgung - Hilfsmittel

BSG - LSG Rheinland-Pfalz
18.5.2011
B 3 KR 10/10 R

Krankenversicherung - kein Anspruch der Versicherten auf Versorgung mit Sportrollstühlen zur Teilnahme am Vereinssport - keine weitergehenden Leistungsansprüche aufgrund UNKonvention für Menschen mit Behinderungen - Zuständigkeit eines Rehabilitationsträgers nach § 14 Abs 2 S 1 SGB IX erstreckt sich auf alle Rechtsgrundlagen

In der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte haben keinen Anspruch auf Versorgung mit Sportrollstühlen zur Teilnahme am Vereinssport. Das gilt auch für Kinder und Jugendliche.

Aktenzeichen: B3KR10/10 Paragraphen: SGBIX§14 Datum: 2011-05-18
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4241

PDF-DokumentGesundheitskosten Versicherungsrecht/Versorgung - Hilfsmittel

BSG - LSG NRW
18.5.2011
B 3 KR 12/10 R

Krankenversicherung - Rollstuhl-Bike als Hilfsmittel - Zielrichtungen des Behinderungsausgleichs - Grundbedürfnis auf Erschließung eines körperlichen Freiraums - Bestimmung des Nahbereichs - Nichtanwendung der Maßstäbe zur rentenversicherungsrechtlichen Wegefähigkeit und zum Nachteilsausgleich "G"

Rollstuhl-Bike als Hilfsmittel

Aktenzeichen: B3KR12/10 Paragraphen: Datum: 2011-05-18
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4242

PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Hilfsmittel

LSG Berlin-Brandenburg - SG Potsdam
11.4.2011
L 9 KR 94/11 B ER

Krankenversicherung - Hilfsmittel (hier Hörhilfe) - Abhängigkeit von vertragsärztlicher Verordnung - Notwendigkeit der Hörgeräteabschlussprüfung

1. Der Anspruch eines Versicherten auf Hörhilfen ist von einer vertragsärztlichen Verordnung abhängig.

2. Ohne die in § 24 Abs. 1 HilfsM-RL vorgesehene Hörgeräteabschlussprüfung fehlt es darüber hinaus grundsätzlich nicht nur an einer ärztlichen Feststellung, dass die Hörhilfen nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V erforderlich sind, um die in dieser Norm genannten Ziele zu erreichen, sondern auch an ärztlichen Erkenntnissen, dass die begehrten Hörhilfen notwendig und zweckmäßig im Sinne des § 122 Abs. 1 SGB V sind.

SGB V § 12 Abs 1, § 15 Abs 1 S 1, § 15 Abs 1 S 2, § 15 Abs 3, § 27 Abs 1 S 2 Nr 3

Aktenzeichen: L9KR94/11 Paragraphen: SGBV§12 SGBV§15 SGBV§27 Datum: 2011-04-11
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4190

PDF-DokumentGesundheitskosten Versicherungsrecht/Versorgung - Hilfsmittel

OLG Celle - LG Stade
29.05.2008
13 U 202/07

1. Nach § 34 Abs.5 MBO setzt eine zulässige Verweisung an einen bestimmten Leistungserbringer durch den Arzt lediglich voraus, dass ein hinreichender Grund dafür vorliegt. Dessen Benennung gegenüber dem Patienten ist berufs und wettbewerbsrechtlich nicht erforderlich.

2. Die Bequemlichkeit der Hörgeräteversorgung, die allein darin liegt, dass dem Patienten wegen des sogleich bei seinem Arzt vorgenommenen Ohrabdrucks ein weiterer Weg erspart bleibt, kann einen hinreichenden Grund im Sinne des § 34 Abs.5 MBO darstellen.

UWG § 4 Nr 11
MBO § 34 Abs 5

Aktenzeichen: 13U202/07 Paragraphen: UWG§4 MBO§34 Datum: 2008-05-29
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=3792

PDF-DokumentGesundheitskosten Versicherungsrecht/Versorgung - Hilfsmittel

Hessisches LSG - SG Frankfurt
24.04.2008
L 8 KR 40/07

Krankenversicherung - Hilfsmittel für einen gehbehinderten Versicherten - Bewegungsfreiheit als Grundbedürfnis des täglichen Lebens - keine vollständige Gleichstellung mit der gewöhnlich zu Fuß zurückgelegten Wegstrecke eines gesunden Versicherten

1. Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst die Versorgung mit einem Hilfsmittel, wenn Grundbedürfnisse des täglichen Lebens eines behinderten Versicherten betroffen sind. Zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens zählt auch die "elementare Bewegungsfreiheit" eines behinderten Versicherten iS eines Basisausgleichs. In diesem Zusammenhang kann im Einzelfall ein Leistungsanspruch eines gehbehinderten Versicherten auf Versorgung mit einem Therapiedreirad bestehen.

2. Die Versorgung eines gehbehinderten Versicherten mit einem Therapiedreirad ist von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung weder generell ausgeschlossen noch generell erfasst. Das Ermöglichen des Radfahrens für einen behinderten Versicherten gehört nicht zu den Leistungspflichten der gesetzlichen Krankenversicherung.

3. Die Wegstrecke, die ein gesunder Versicherter zu Fuß gewöhnlich zurücklegt bestimmt nicht das Mindestmaß des Leistungsanspruchs des behinderten Versicherten, da er keine vollständige Gleichstellung von der gesetzlichen Krankenversicherung verlangen kann. Diese Wegstrecke stellt vielmehr eine Begrenzung des Versorgungsanspruchs des behinderten Versicherten auf das Notwendige dar.

SGB V § 12 Abs 1 S 1
SGB V § 33 Abs 1 S 1

Aktenzeichen: L8KR40/07 Paragraphen: Datum: 2008-04-24
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=3872

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