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PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Krankenkassen Behandlungskosten Leistungserstattung

BSG - LSG Rheinland-Pfalz
5.7.2016
B 1 KR 40/15 R

Krankenversicherung - Krankenhaus - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an Krankenkasse - Forderung einer weiteren Vergütung - Verwirkungsfrist - Verschlüsselung der Hauptdiagnose bei zwei oder mehr therapierten Diagnosen

Aktenzeichen: B1KR40/15 Paragraphen: Datum: 2016-07-05
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4677

PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Krankenversicherungsrecht Behandlungskosten Kostenübernahme

BSG - LSG Baden-Württemberg
8.3.2016
B 1 KR 26/15 R

Krankenversicherung - Übernahme der Krankenbehandlung für nicht versicherungspflichtigen Sozialhilfeempfänger - kein Recht auf Krankenkassenwechsel, solange die gewählte Krankenkasse weder geschlossen noch von einem Insolvenzeröffnungsantrag betroffen ist

Sozialhilfeempfänger, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, haben kein Recht, die von ihnen zur Übernahme der Krankenbehandlung gewählte Krankenkasse zu wechseln, solange diese weder geschlossen noch von einem Insolvenzeröffnungsantrag betroffen ist.

Aktenzeichen: B1KR26/15 Paragraphen: Datum: 2016-03-08
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4645

PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Krankenversicherungsrecht Behandlungskosten Kostenübernahme

BSG - SG Halle
8.3.2016
B 1 KR 35/15 R

Krankenversicherung - kein Anspruch auf Mamma-Augmentationsplastik nach Brustamputation bei fehlender Brustanlage - Gleichbehandlungsgebot

Versicherte ohne Brustanlage haben keinen Anspruch auf Brustvergrößerung, auch wenn Versicherten nach einer Brustamputation eine Brustrekonstruktion zusteht.

Aktenzeichen: B1KR35715 Paragraphen: Datum: 2016-03-08
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4647

PDF-DokumentGesundheitskosten Versicherungsrecht/Versorgung - Kassenabrechnung Krankenversicherung Behandlungskosten

BSG - LSG Berlin-Brandenburg
17.11.2015
B 1 KR 13/15 R

Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - Messung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung unabhängig von hypothetischen Geschehensabläufen - Kürzung einer sachlich-rechnerisch richtigen

Fallpauschale einer Krankenhausabrechnung bei unwirtschaftlicher Verweildauer

1. Die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung ist unabhängig von hypothetischen Geschehensabläufen ausschließlich am tatsächlichen Behandlungsverlauf zu messen.

2. Eine sachlich-rechnerisch richtige Fallpauschale einer Krankenhausabrechnung ist bei unwirtschaftlicher Verweildauer grundsätzlich um die betroffenen Tage zu kürzen.

Aktenzeichen: B1KR13/15 Paragraphen: Datum: 2015-11-17
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4644

PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Krankenversicherungsrecht Behandlungskosten Kostenübernahme

BSG - Hessisches LSG
17.11.2015
B 1 KR 41/14 R

Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - keine Krankenhausvergütung für die Behandlung einer Anämie beim vorsorglichen Bereitstellen gekreuzter Blutkonserven ohne Transfusion

Das bloß vorsorgliche Bereitstellen gekreuzter Blutkonserven ohne Transfusion genügt nicht, um Krankenhausvergütung für die Behandlung einer Anämie zu rechtfertigen.

Aktenzeichen: B1KR41/14 Paragraphen: Datum: 2015-11-17
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4648

PDF-DokumentGesundheitskosten Versicherungsrecht/Versorgung - Medikamente Kostenübernahme Behandlungskosten

LSG Hessen - SG Frankfurt
17.9.2015
L 8 KR 115/15

Vergütung einer stationären Behandlung eines Versicherten mit dem Arzneimittel Docetaxel i.R.e. chemotherapeutischen Behandlung

Aktenzeichen: L8KR115/15 Paragraphen: Datum: 2015-09-17
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4673

PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Beihilfe Behandlungskosten Kostenübernahme

BVerwG - VGH Badenwürtemberg - VG Karlsruhe
6.11.2014
5 C 7.14

Beihilfefähigkeit; stationäre Behandlung; privates Krankenhaus; zugelassenes Krankenhaus; allgemeine Krankenhausleistungen; Wahlleistung; funktionale Wahlleistung; Unterkunft; Zweibettzimmer; sinngemäße Anwendung; pauschal berechnete Aufwendungen; Fallpauschale; DRG-Entgeltsystem; diagnoseorientierte Fallpauschale; Landesbasisfallwert; Bewertungsrelation; Abrechnung; pauschale Abrechnung; Berechnung; gesonderte Berechnung; Kostenbegrenzungsregelung; Kostenbegrenzungszweck; Verwaltungsvereinfachung; Kostenvergleich; Vergleichsbetrachtung; Vergleichsberechnung; Vergleichsmaßstab; Vergleichskrankenhaus; Kostenaufstellung; Aufstellung der Kosten; Analogie.

1. Der Anwendungsbereich des § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. ist im Wege der Analogie auf die Fälle zu erstrecken, in denen ein privates Krankenhaus das Krankenhausentgeltgesetz sinngemäß anwendet.

2. Eine sinngemäße Anwendung des Krankenhausentgeltgesetzes in Analogie zu § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. liegt vor, wenn die Abrechnung der allgemeinen Krankenhausleistungen eines privaten Krankenhauses durch Inrechnungstellung von Fallpauschalen geprägt ist, die mit den Pauschalen, welche die nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser nach dem DRG-Vergütungssystem abrechnen, noch vergleichbar sind.

3. Für den nach § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. anzustellenden Kostenvergleich sind die zugelassenen Krankenhäuser desjenigen Landes in den Blick zu nehmen, das im maßgeblichen Zeitraum für die konkrete Behandlung des Beihilfeberechtigten bundesweit den höchsten Landesbasisfallwert zugrunde legt.

4. Bei der Aufstellung der (fiktiven) Kosten ist zudem ein Entgelt für die Wahl-leistung Unterkunft in Ansatz zu bringen, wenn diese Wahlleistung von dem Beihilfeberechtigten in dem privaten Krankenhaus der Sache nach in Anspruch genommen wurde und sie auch in dem als Vergleichsmaßstab dienenden zugelassenen Krankenhaus gesondert berechnet worden wäre. Insoweit ist dasjenige zugelassene Krankenhaus in dem Land mit dem höchsten Landesbasisfallwert heranzuziehen, das für die Wahlleistung das höchste Entgelt ausweist.

BPflV a.F. § 1 Abs. 1
KHG § 17b Abs. 1 Satz 1 Halbs. 2
KHEntgG a.F. § 7 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1; § 18
SGB V § 108
BVO a.F. § 5 Abs. 2 Satz 2; § 6a Abs. 1 Nr. 2 und 3; § 7 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 2, Abs. 7 Satz 1

Aktenzeichen: 5C7.14 Paragraphen: Datum: 2014-11-06
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4503

PDF-DokumentGesundheitskosten Versicherungsrecht/Versorgung - Behandlungskosten Krankenversicherung

BSG
22.01.2009
B 3 KR 47/08 B

Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer Krankenbehandlung in einer Privatklinik - Wahlrecht des Versicherten nur in Bezug auf zugelassene Ärzte und Krankenhäuser - sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Erfordernis der Formulierung der konkreten noch klärungsbedürftigen Rechtsfrage in Revisionsbegründung durch Rechtsanwalt

1. Der Anspruch auf Krankenbehandlung (§ 27 SGB 5) ist zwar unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse und des medizinischtechnischen Fortschritts (§ 2 Abs 1 SGB 5) zu erfüllen, er ist aber nicht darauf gerichtet, nur von einem ganz bestimmten - aus Sicht des Versicherten am besten qualifizierten - Arzt behandelt zu werden. Das Wahlrecht eines Betroffenen bei der Krankenbehandlung beschränkt sich auf zur Versorgung der Versicherten zugelassene Ärzte und Krankenhäuser, umfasst also nicht auch die Behandlung in Privatkliniken, mag der behandelnde Arzt ansonsten auch vertragsärztlich tätig sein.

2. Es ist nicht Aufgabe des Revisionsgerichts, im Beschwerdeverfahren nach § 160a SGG aus der Gesamtheit des unterbreiteten Beschwerdevorbringens die noch klärungsbedürftigen Rechtsfragen selbst herauszuarbeiten.

SGB V § 2 Abs 1
SGB V § 27
SGG § 160 Abs 2 Nr 1
SGG § 160a

Aktenzeichen: B3KR47/08 Paragraphen: SGBV§2 SGBV§27 SGG§160 SGG§160a Datum: 2009-01-22
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=3933

PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Beihilfe Behandlungskosten Arzneimittel

OVG NRW - VG Gelsenkirchen
31.08.2007
6 A 2321/06

§ 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 2 Buchstabe e) BVO NRW in der in den Jahren 2004 bis 2006 geltenden Fassung schließt Aufwendungen für Arzneimittel, die überwiegend der Behandlung der erektilen Dysfunktion dienen, nicht wirksam von der Beihilfefähigkeit aus. Er ist wegen fehlender gesetzlicher Ermächtigungsgrundlage nichtig.

LBG NRW § 88
BVO NRW § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 2 Buchstabe e)

Aktenzeichen: 6A2321/06 Paragraphen: LBGNRW§88 BVONRW§4 Datum: 2007-08-31
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=3584

PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung - Behandlungskosten Sonstiges

OVG NRW - VG Köln
02.07.2007
1 A 5162/05

Der Anspruch des Soldaten aus Nr. 7 Abs. 1 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zu § 69 Abs. 2 BBesG (VwV) auf Gewährung einer physikalisch-medizinischen Leistung unter Inanspruchnahme von frei praktizierenden Angehörigen der medizinischen Hilfsberufe wandelt sich in einen Anspruch auf Kostenerstattung, wenn der Dienstherr die Bewilligung zu Unrecht ablehnt und sich der Soldat zunächst auf eigene Kosten einer solchen medizinisch notwendigen Behandlung unterzieht.

Der Anspruch aus Nr. 7 Abs. 1 VwV ist nicht schon dann ausgeschlossen, wenn die physikalisch-medizinische Leistung durch einen Therapeuten erbracht wird, der zugleich Heilpraktiker ist.

SG § 30 Abs. 1 Satz 2< BBesG § 69 Abs. 2
BBesG § 69 Abs. 4
Allgemeine Verwaltungsvorschrift zu § 69 Abs. 2 BBesG (VwV)
ZDv 60/7

Aktenzeichen: 1A5162/05 Paragraphen: SG§30 BBesG§69 Datum: 2007-07-02
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=3562

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