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PDF-DokumentGesundheitskosten - Pflegedienste Pflegekosten Sonstiges

BGH - OLG Karlsruhe - LG Karlsruhe
8.10.2015
III ZR 93/15

Vertrag über die häusliche Intensiv- und Behandlungspflege eines schwerstbehinderten Kindes mit einem ambulanten Pflegedienst: Rückforderungs- und Schadensersatzansprüche eines privat versicherten Auftraggebers bzw. seiner privaten Krankenversicherung wegen der Erbringung von Pflegeleistungen durch Mitarbeiter ohne vertraglich vereinbarte Qualifikation

Zum Vergütungsanspruch eines ambulanten Pflegedienstes, dessen Mitarbeiter nicht über die vertraglich vereinbarte Qualifikation verfügen.

1. Ist in einem Vertrag mit einem ambulanten Pflegedienst über die (Mit-)Betreuung eines schwerstbehinderten Kindes, das intensiver medizinischer Pflege bedarf, zum einen ausgeführt:

a) "Der Pflegedienst erbringt für den Kunden
- Leistungen der Krankenkassen nach SGB V (nur nach Verordnung)
- Leistungen nach Vereinbarung
Der Pflegedienst ist durch Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI zugelassen und kann entsprechend mit den Pflegekassen abrechnen. Der Pflegedienst hat einen Vertrag nach § 132a Abs. 2 SGB V abgeschlossen und kann entsprechend mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen.",

und weiter

b) "Sachleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung - soweit bewilligt - und der Pflegeversicherung oder anderer Sozialleistungsträger werden vom Pflegedienst unmittelbar mit diesen abgerechnet … Nicht bewilligte Leistungen der Krankenversicherung, die der Kunde auf der Grundlage einer ärztlichen Versorgung dennoch in Anspruch nimmt, hat er selbst zu bezahlen. Dabei wird die zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und dem Pflegedienst vertraglich vereinbarte Vergütung abgerechnet. Das Entgeltverzeichnis in der jeweils gültigen Fassung der Vereinbarungen mit den Pflegekassen, gesetzlichen Krankenkassen und den Sozialhilfeträgern ist in der Anlage beigefügt und ebenfalls Bestandteil dieses Vertrages.";

und wirbt der Pflegedienstanbieter auf seiner Homepage u.a. mit der Aussage:

"Qualität schafft Vertrauen Die Grundlage entsteht durch geeignetes Pflegepersonal. Daher arbeiten bei der .... AG ausschließlich festangestellte examinierte Kinderkrankenpflegefachkräfte, welche kontinuierlich durch Fortbildungen weitergebildet werden.",

können dem Auftraggeber/Kindesmutter aus eigenem und abgetretenem Recht seiner privaten Krankenversicherung Schadensersatz- bzw. Rückforderungansprüche zustehen, wenn die Pflegeleistungen entgegen den vertraglichen Vereinbarungen nicht von (in Deutschland anerkannten) Kinderkrankenschwestern beziehungsweise Kinderfachpflegekräften erbracht worden sind.

2. Das erkennende Gericht muss die Qualifikation einer eingesetzten (in Bulgarien ausgebildeten) Pflegekraft prüfen, da eine Zahlungspflicht nur bestehen kann, wenn das vertraglich vereinbarte Anforderungsprofil einer "Kinderkrankenschwester mit staatlicher Anerkennung" erfüllt wurde. Dies gilt unabhängig davon, ob die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden.

3. In der gesetzlichen Krankenversicherung führt das Unterschreiten der nach dem Pflegevertrag vereinbarten Qualifikation nach den insoweit maßgeblichen Grundsätzen des Sozialrechts auch dann zum vollständigen Entfallen des Vergütungsanspruchs, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden. Dieser Grundsätze gelten für den vorliegenden Pflegevertrag mit einem privat Versicherten jedenfalls deshalb, weil die Parteien die sozialrechtlichen Abrechnungsgrundsätze durch Bezugnahme zur Grundlage ihrer privatrechtlichen Leistungsbeziehung gemacht haben.

BGB § 280 Abs 1, § 326 Abs 1, § 611

Aktenzeichen: IIIZR93/15 Paragraphen: Datum: 2015-10-08
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PDF-DokumentGesundheitskosten - Hilfsmittel Sonstiges

BSG (Pressemitteilung)
22.04.2015
B 3 KR 3/14 R

Der typische männliche Verlust des Kopfhaares ist weder eine Krankheit noch eine Behinderung

Keine Versorgung eines älteren Mannes mit einer Perücke zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung


Der typische männliche Verlust des Kopfhaares ist weder eine Krankheit noch eine Behinderung im Sinne von § 33 Absatz 1 SGB V, der die Voraussetzung für die Versorgung mit Hilfsmitteln in der gesetzlichen Krankenversicherung beschreibt. Ein darüber hinausgehender Haarverlust, der unter anderem auch die Brauen, Wimpern und den Bartwuchs umfasst (Alopecia areata universalis), kann jedoch bei einem jungen Mann eine Krankheit darstellen.

Nach der Rechtsprechung des Senats können Perücken ein Hilfsmittel sein. Insbesondere sind Vollperücken nicht als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgenommen.

Der alleinige Verlust des Kopfhaares bei einem Mann ist jedoch nicht als Krankheit zu werten, weil er weder die Körperfunktionen beeinträchtigt noch entstellend wirkt. Die überwiegende Zahl der Männer verliert im Laufe des Lebens ganz oder teilweise ihr Kopfhaar. Dadurch erregen Männer aber weder besondere Aufmerksamkeit im Sinne von Angestarrt-Werden noch werden sie stigmatisiert. Demgegenüber tritt bei Frauen aus biologischen Gründen in der Regel im Laufe des Lebens kein entsprechender Haarverlust ein. Eine Frau ohne Kopfhaar fällt daher besonders auf und zieht die Blicke anderer auf sich. Dieser bei Frauen von der Norm deutlich abweichende Zustand ist wenn er entstellend wirkt krankheitswertig, sodass die Versorgung mit einer Perücke bei Frauen Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung sein kann.

Männer sind allerdings nicht vollständig von der Versorgung mit Vollperücken zu Lasten der Krankenversicherung ausgeschlossen. Ein solcher Anspruch kann bestehen, wenn der Haarverlust nicht allein die Kopfbehaarung, sondern auch die übrige Behaarung des Kopfes wie Brauen, Wimpern und Bart erfasst. Ein solcher Haarverlust geht über den typischen männlichen Haarverlust hinaus und kann insbesondere bei Jugendlichen oder jungen Erwachsenen Aufsehen erregen. Je nach Alter des Mannes und Aussehen des unbehaarten Kopfes kann in einem solchen Fall daher eine auffallende, entstellende Wirkung vorliegen, die Krankheitswert besitzt. Eine entsprechende Wirkung hat der haarlose Kopf des zum Zeitpunkt der Beschaffung der Perücke deutlich über siebzigjährigen Klägers hingegen nicht. Nicht maßgeblich ist dabei, ob der Betroffene seine Haarlosigkeit subjektiv entstellend empfindet. Die beklagte Krankenkasse hat es daher zu Recht abgelehnt, den Kläger mit einer Perücke zu versorgen.

BSG
22.04.2015
B 3 KR 3/14 R
H. ./. AOK Rheinland-Pfalz/Saarland

Aktenzeichen: B3KR3/14 Paragraphen: Datum: 2015-04-22
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4535

PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung Gesundheitskosten - Krankenversicherung Sonstiges Kassenabrechnung

LSG Berlin-Brandenburg - SG Neuruppin
17.4.2015
L 1 KR 100/15 B ER

Häusliche Krankenpflege - Weiterleitung

SGB V § 37
SGB IX § 14

Aktenzeichen: L1KR100/15 Paragraphen: Datum: 2015-04-17
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4556

PDF-DokumentGesundheitskosten Sozialversicherungsrecht Versicherungsrecht/Versorgung - Beihilfe Sonstiges

VGH Baden-Württemberg - VG Karlsruhe
15.11.2012
2 S 1053/12

Beihilfefähigkeit von Implantaten bei medizinischer Notwendigkeit

Die in der Beihilfeverordnung Baden-Württemberg vorgenommene Begrenzung der Aufwendungen für Implantate kann in solchen Fällen keine Geltung beanspruchen, in denen die Versorgung mit weiteren Implantaten auf einer zahnmedizinisch zwingenden Indikation beruht. Dies ist dann der Fall, wenn eine Alternativbehandlung überhaupt nicht existiert oder mit weitgehenden Eingriffen in die körperliche Unversehrtheit oder erheblichen gesundheitlichen Nachteilen verbunden wäre.

Aktenzeichen: 2S1053/12 Paragraphen: Datum: 2012-11-15
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4354

PDF-DokumentGesundheitskosten - Sonstiges

OVG NRW - VG Düsseldorf
05.12.2007
13 A 931/05

Absonderung, Kostenerstattung

Gegenüber den allgemeinen Regelungen stellen § 10 Abs. 7 Satz 4 BSeuchG, § 16 Abs. 7 Satz 4 IfSG Ausnahmeregelungen des Inhalts dar, dass eine in Anwendung der außerordentlichen ("Eil"-)Zuständigkeit getroffene Maßnahme des Gesundheitsamtes ausnahmsweise dann als von der zuständigen Behörde getroffene Maßnahme gilt, wenn diese vom Gesundheitsamt über die getroffene Anordnung unverzüglich unterrichtet worden ist und die Anordnung nicht innerhalb von zwei Arbeitstagen seit ihrem Erlass aufgehoben hat.

Die mit § 10 Abs. 7 BSeuchG, § 16 Abs. 7 IfSG bezweckte klare Abgrenzung der Verantwortlichkeiten verbietet es, die Unterrichtungspflicht Dritten gegenüber als unerhebliche Verfahrensregelung zu bewerten.

IfSG §§ 16, 30, 69
BSeuchG §§ 10, 37, 62
OBG § 45
KoG-IfSG § 2 Abs. 2

Aktenzeichen: 13A931/05 Paragraphen: IfSG§16 IfSG§30 IfSG§69 BSeuchG§10 BSeuchG§37 BSeuchG§62 OBG§45 Datum: 2007-12-05
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=3763

PDF-DokumentGesundheitskosten - Sonstiges

BSG
Pressemitteilung
14.2.2007
B 1 A 3/06

Krankenkasse muss Gehälter ihres Vorstandes veröffentlichen

Aktenzeichen: B1A3/06 Paragraphen: Datum: 2007-02-14
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=3400

PDF-DokumentGesundheitskosten - Sonstiges

VG Gießen
12.4.2006
10 E 4209/05

ÄQUIVALENZPRINZIP; BEDEUTUNG DER AMTSHANDLUNG; BELEIHUNG; GEBÜHREN; KUMULATION; MEHRWERTSTEUER; MISSVERHÄLTNIS; UMFANG; VERWALTUNGSAUFWAND

Zum Umfang der Gebührenfestsetzungsbefugnis der Ärztlichen Stelle Hessen aufgrund der erfolgten Beleihung im Rahmen der Prüfung von Röntgengeräten gemäß § 17a der Röntgenverordnung.

§ 1 Abs 3 Bestimmungsgesetz vom 27.02.2004 (GVBl I; 93)
Hess VwkostG § 1
Hess VwkostG § 3
Röntenverordnung § 17a

Aktenzeichen: 10E4209/05 Paragraphen: HessVwkostG§1 HessVwkostG§3 Röntenverordnung§17a Datum: 2006-04-12
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PDF-DokumentGesundheitskosten - Kassenabrechnung Medikamente Apotheken Sonstiges

BSG - LSG NRW
24.11.2004 B 3 KR 23/04 R
Das klagende Unternehmen (Aktiengesellschaft) wendet sich als Arzneimittelhersteller gegen die Festbetragsfestsetzung gemäß § 35 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) durch die beklagten Spitzenverbände der Krankenkassen (KKn) für den Wirkstoff "Nifedipin, Gruppe II (retardiert, incl SL)"

1. Eine auf die Aufhebung der Festbetragsfestsetzung gerichtete Klage war als Anfechtungsklage iS des § 54 Abs 1 SGG zulässig.

2. Auch die nunmehr anhängige Fortsetzungsfeststellungsklage ist zulässig (§ 131 Abs 1 Satz 3 SGG). Der Übergang zur Fortsetzungsfeststellungsklage gilt nicht als Klageänderung und ist daher nach allgemeiner Meinung auch noch in der Revisionsinstanz zulässig.

3. Ob der Gesetzgeber den Arzneimittelherstellern auch im Hinblick auf nicht patentgeschützte Arzneimittel eine Klagebefugnis gegen eine gesetzeswidrige Festbetragsfestsetzung hat einräumen wollen, weil ihre wirtschaftlichen Interessen in jedem Fall betroffen sind, ist zweifelhaft. Die Frage braucht deshalb nicht abschließend entschieden zu werden, weil der einfache Gesetzgeber jedenfalls Rechtsschutz gegen Grundrechtsverletzungen nicht ausschließen durfte (vgl Art 19 Abs 4 GG), sodass § 35 SGB V in verfassungskonformer Auslegung die Anrufung der Gerichte durch Arzneimittelhersteller jedenfalls dann zulässt, wenn geltend gemacht wird, dass die Festbetragsfestsetzung sie in Grundrechten verletze. Dafür reicht es wie für jedes andere sozialgerichtliche Rechtsschutzbegehren aus, dass die Rechtsverletzung generell möglich ist und im Einzelfall nachvollziehbar dargelegt wird. (Leitsatz der Redaktion)
SGG §§ 54 Abs 1 Satz 2, 54 Abs 2 Satz 1, 103, 128,
SGB V § 35
GG Art 3, 14 Abs 1, 19 Abs 4, 20 Abs 3, 103 Abs 3

Aktenzeichen: B3KR23/04 Paragraphen: SGG§54 SGG§103 SGG§128 SGBV§35 GGArt.3 GGArt,14 GGArt.19 GGArt.20 GGArt.103 Datum: 2004-11-24
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=2172

PDF-DokumentGesundheitskosten Versicherungsrecht/Versorgung - Behandlungskosten Sonstiges

SG Dresden
10.11.2004 (nicht rechtskräftig) S 25 KR 254/04
Streitig ist die Übernahme der Kosten für eine künstliche Befruchtung.

Wenn der Ehegatte privatversichert ist, der nicht die Ursache für das Ausbleiben des Kinderwunsches setzt, begründet § 27a SGB V für ihn keine Anspruchsgrundlage. (Leitsatz der Redaktion)
SGB V § 27a

Aktenzeichen: S25KR254/04 Paragraphen: SGBV§27a Datum: 2004-11-10
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=1975

PDF-DokumentGesundheitskosten - Hilfsmittel Sonstiges

SG Duisburg
23.10.1998 (rechtskräftig) S 18 KR 61/98
Streitig ist die Übernahme der Stromkosten für einen Elektrorollstuhl.

Der Anspruch nach § 33 Abs. 1 SGB V umfasst auch den zum Gebrauch erforderliche Akku und das zu seinem Aufladen erforderliche Ladegerät. (Leitsatz der Redaktion)
SGB V § 33

Aktenzeichen: S18KR61/98 Paragraphen: SGBV§33 Datum: 2004-10-23
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=1976

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