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PDF-DokumentGesundheitskosten - Pflegedienste Pflegekosten Sonstiges

BGH - OLG Karlsruhe - LG Karlsruhe
8.10.2015
III ZR 93/15

Vertrag über die häusliche Intensiv- und Behandlungspflege eines schwerstbehinderten Kindes mit einem ambulanten Pflegedienst: Rückforderungs- und Schadensersatzansprüche eines privat versicherten Auftraggebers bzw. seiner privaten Krankenversicherung wegen der Erbringung von Pflegeleistungen durch Mitarbeiter ohne vertraglich vereinbarte Qualifikation

Zum Vergütungsanspruch eines ambulanten Pflegedienstes, dessen Mitarbeiter nicht über die vertraglich vereinbarte Qualifikation verfügen.

1. Ist in einem Vertrag mit einem ambulanten Pflegedienst über die (Mit-)Betreuung eines schwerstbehinderten Kindes, das intensiver medizinischer Pflege bedarf, zum einen ausgeführt:

a) "Der Pflegedienst erbringt für den Kunden
- Leistungen der Krankenkassen nach SGB V (nur nach Verordnung)
- Leistungen nach Vereinbarung
Der Pflegedienst ist durch Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI zugelassen und kann entsprechend mit den Pflegekassen abrechnen. Der Pflegedienst hat einen Vertrag nach § 132a Abs. 2 SGB V abgeschlossen und kann entsprechend mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen.",

und weiter

b) "Sachleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung - soweit bewilligt - und der Pflegeversicherung oder anderer Sozialleistungsträger werden vom Pflegedienst unmittelbar mit diesen abgerechnet … Nicht bewilligte Leistungen der Krankenversicherung, die der Kunde auf der Grundlage einer ärztlichen Versorgung dennoch in Anspruch nimmt, hat er selbst zu bezahlen. Dabei wird die zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und dem Pflegedienst vertraglich vereinbarte Vergütung abgerechnet. Das Entgeltverzeichnis in der jeweils gültigen Fassung der Vereinbarungen mit den Pflegekassen, gesetzlichen Krankenkassen und den Sozialhilfeträgern ist in der Anlage beigefügt und ebenfalls Bestandteil dieses Vertrages.";

und wirbt der Pflegedienstanbieter auf seiner Homepage u.a. mit der Aussage:

"Qualität schafft Vertrauen Die Grundlage entsteht durch geeignetes Pflegepersonal. Daher arbeiten bei der .... AG ausschließlich festangestellte examinierte Kinderkrankenpflegefachkräfte, welche kontinuierlich durch Fortbildungen weitergebildet werden.",

können dem Auftraggeber/Kindesmutter aus eigenem und abgetretenem Recht seiner privaten Krankenversicherung Schadensersatz- bzw. Rückforderungansprüche zustehen, wenn die Pflegeleistungen entgegen den vertraglichen Vereinbarungen nicht von (in Deutschland anerkannten) Kinderkrankenschwestern beziehungsweise Kinderfachpflegekräften erbracht worden sind.

2. Das erkennende Gericht muss die Qualifikation einer eingesetzten (in Bulgarien ausgebildeten) Pflegekraft prüfen, da eine Zahlungspflicht nur bestehen kann, wenn das vertraglich vereinbarte Anforderungsprofil einer "Kinderkrankenschwester mit staatlicher Anerkennung" erfüllt wurde. Dies gilt unabhängig davon, ob die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden.

3. In der gesetzlichen Krankenversicherung führt das Unterschreiten der nach dem Pflegevertrag vereinbarten Qualifikation nach den insoweit maßgeblichen Grundsätzen des Sozialrechts auch dann zum vollständigen Entfallen des Vergütungsanspruchs, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden. Dieser Grundsätze gelten für den vorliegenden Pflegevertrag mit einem privat Versicherten jedenfalls deshalb, weil die Parteien die sozialrechtlichen Abrechnungsgrundsätze durch Bezugnahme zur Grundlage ihrer privatrechtlichen Leistungsbeziehung gemacht haben.

BGB § 280 Abs 1, § 326 Abs 1, § 611

Aktenzeichen: IIIZR93/15 Paragraphen: Datum: 2015-10-08
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PDF-DokumentGesundheitskosten Versicherungsrecht/Versorgung - Kostenübernahme Pflegekosten

OLG Hamm - LG Münster
12.10.2011
I-20 W 29/11

Kostenzusage des Versicherers im Wege einer einstweiligen Leistungsverfügung; verordnete häusliche Intensivpflege als erstattungsfähige Heilbehandlung; Wirksamkeit der formularmäßigen Ausgrenzung nichtärztlicher Leistungen

1. In einem einstweiligen Verfügungsverfahren kann der Versicherer verpflichtet werden, vorab eine Kostenzusage zu erteilen, wenn ein schutzwürdiges Interesse des Versicherungsnehmers hieran besteht.

2. Eine Heilbehandlung liegt auch dann vor, wenn zur Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit eine Überwachung zur Erhaltung der Vitalfunktionen rund um die Uhr erforderlich ist (hier: Absaugen von Schleim bei chronisch obstruktiver Bronchitis und schwerer Dysphagie).

3. Eine Formularklausel in einem Krankheitskostenversicherungsvertrag, die nichtärztliche Leistungen, die zur Erhaltung der Vitalfunktionen des Versicherungsnehmers erforderlich sind, ausgrenzt, gefährdet den Vertragszweck i.S.d. § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB.

BGB § 307 Abs 2 Nr 2
MB/KK 2009 § 1 Abs 1 S 1

Aktenzeichen: 20W29/11 Paragraphen: BGB§307 Datum: 2011-10-12
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4312

PDF-DokumentGesundheitskosten - Hilfsmittel Pflegekosten

Hessisches LSG - SG Gießen
18.12.2003 (rechtskräftig) L 8 KN 502/02 P
Stretig ist die Versorgung mit einem Hausnotrufsystem als Pflegehilfsmittel.

Der Einsatz eines Hausnotrufsystems dient sowohl der Ermöglichung einer selbständigeren Lebensführung als auch der Erleichterung der Pflege. (Leitsatz der Redaktion)
SGB XI § 40
SGB V §§ 23, 33, 34

Aktenzeichen: L8KN502/02 Paragraphen: SGBXI§40 SGBV§23 SGBV§33 SGBV§34 Datum: 2003-12-18
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=1991

PDF-DokumentGesundheitskosten Sozialversicherungsrecht - Pflegekosten Pflegeversicherung

BSG - LSG NRW - SG Dortmund
18.9.2003 B 9 V 10/02 R
Streitig ist die Anrechnung der Beihilfe zu den Aufwendungen für fremde Führung (Führzulage) und des Pauschbetrages für außergewöhnlichen Verschleiß an Kleidung oder Wäsche (Kleiderverschleißpauschale) auf die vom Beklagten übernommenen Kosten der Heimpflege des Beschädigten.

Wie sich aus § 35 Abs 6 BVG ergibt, werden die an den Beschädigten (und seine Angehörigen) zu zahlenden Geldleistungen mit dessen Aufnahme in ein Pflegeheim und der Übernahme der damit entstehenden Kosten durch den Versorgungsträger auf eine vollständig neue Grundlage gestellt. Solange der Beschädigte noch in seinem häuslichen Bereich lebt, wird seinem individuellen Bedarf durch eine Anzahl spezieller Geldleistungen Rechnung getragen und ihm so ein relativ hoher Betrag zur Verfügung gestellt, mit dem er sein Leben - auch im Hinblick auf die Art und Weise seiner Betreuung - eigenverantwortlich gestalten kann. Der Wechsel in ein Pflegeheim bringt dann insoweit schon tatsächlich eine wesentliche Änderung mit sich, als nun die Unterkunft, Verpflegung und Betreuung des Beschädigten umfassend durch das Heim sichergestellt wird. Da die Kostenübernahme durch den Versorgungsträger gemäß § 35 Abs 6 BVG daran geknüpft ist, dass die erforderliche Pflege nicht anderweitig sichergestellt werden kann, handelt es sich dabei regelmäßig um Fälle, in denen der Beschädigte auch mit Hilfe seiner Angehörigen nicht mehr in der Lage ist, seinen Lebensbedarf in der bisherigen Weise zu decken. Damit können dann auch die vielfältigen, auf einen speziellen Mehrbedarf abgestellten Versorgungsleistungen typischerweise nicht mehr ihren eigentlichen Zweck erfüllen. Unter diesen Umständen ist es konsequent, wenn dem Beschädigten neben der auf Kosten der Versorgungsverwaltung erbrachten Heimpflege nur ein pauschal berechneter Geldbetrag verbleibt. (Leitsatz der Redaktion)
BVG § 35

Aktenzeichen: B9V10/02 Paragraphen: BVG§35 Datum: 2003-09-18
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=1095

PDF-DokumentGesundheitskosten Sozialversicherungsrecht - Pflegekosten Pflegeversicherung

BSG - Hessisches LSG
18.9.2003 B 9 V 12/01 R
Der Rechtsstreit betrifft die Gewährung einer erhöhten Pflegezulage nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG).

Die für eine bezahlte Pflegekraft angemessenen Aufwendungen können deshalb weder einseitig durch Vertrag zwischen dem Beschädigten und der Pflegeperson, noch in pauschaler Weise und ohne hinreichende Rücksicht auf die individuellen Verhältnisse festgelegt werden. Maßgebend ist vielmehr das Ausmaß der Hilfsbedürftigkeit für die täglichen Verrichtungen (ohne allgemeine Hausarbeiten) je nach den besonderen Behinderungen des Beschädigten und die objektiv nach allgemeiner Erfahrung dafür notwendige Pflegetätigkeit. (Leitsatz der Redaktion)
BVG § 35

Aktenzeichen: B9V12/01 Paragraphen: BVG§35 Datum: 2003-09-18
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PDF-DokumentGesundheitskosten - Pflegekosten

BSG - Bayerisches LSG
1.7.2003 B 1 KR 13/02 R
1. Da sich alle Regelungen des § 38 SGB V ausschließlich auf die durch den Krankenhaus- bzw Kuraufenthalt nicht mehr sichergestellte Haushaltsführung beziehen, wäre eine Ausdehnung der Leistungspflicht der Krankenkasse auf die auswärtige Unterbringung und Pflege des behinderten Kindes nicht im Wege der Auslegung, sondern nur im Wege der Analogie möglich. Dafür fehlt es aber an der erforderlichen Regelungslücke.

2. Dass speziell bei behinderten Kindern eine Versorgung außerhalb des Haushalts notwendig werden kann, war dem Gesetzgeber seit langem bekannt. Er hat dafür in anderen Leistungsgesetzen, so etwa in § 71 BSHG für die Hilfe zur Pflege bei Sozialhilfeempfängern oder in § 29 Abs 2 SGB VI (vgl jetzt: § 54 Abs 2 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch) für ergänzende Leistungen zur Rehabilitation durch den Rentenversicherungsträger, ausdrückliche Regelungen geschaffen, die über die - auch in diesen Gesetzen vorgesehene - Haushaltshilfe hinausgehen. Wenn er im SGB V von einer solchen weiterreichenden Regelung abgesehen hat, kann das nur bedeuten, dass dies bewusst geschehen ist, weil die Krankenversicherung nicht mit zusätzlichen Kosten belastet werden sollte. (Leitsatz der Redaktion)
SGB V § 38
BSHG § 71
SGB VI § 29

Aktenzeichen: B1KR13/02 Paragraphen: SGBV§38 BSHG§71 SGBVI§29 Datum: 2003-07-01
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=1090

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