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PDF-DokumentGesundheitskosten - Pflegedienste Pflegekosten Sonstiges

BGH - OLG Karlsruhe - LG Karlsruhe
8.10.2015
III ZR 93/15

Vertrag über die häusliche Intensiv- und Behandlungspflege eines schwerstbehinderten Kindes mit einem ambulanten Pflegedienst: Rückforderungs- und Schadensersatzansprüche eines privat versicherten Auftraggebers bzw. seiner privaten Krankenversicherung wegen der Erbringung von Pflegeleistungen durch Mitarbeiter ohne vertraglich vereinbarte Qualifikation

Zum Vergütungsanspruch eines ambulanten Pflegedienstes, dessen Mitarbeiter nicht über die vertraglich vereinbarte Qualifikation verfügen.

1. Ist in einem Vertrag mit einem ambulanten Pflegedienst über die (Mit-)Betreuung eines schwerstbehinderten Kindes, das intensiver medizinischer Pflege bedarf, zum einen ausgeführt:

a) "Der Pflegedienst erbringt für den Kunden
- Leistungen der Krankenkassen nach SGB V (nur nach Verordnung)
- Leistungen nach Vereinbarung
Der Pflegedienst ist durch Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI zugelassen und kann entsprechend mit den Pflegekassen abrechnen. Der Pflegedienst hat einen Vertrag nach § 132a Abs. 2 SGB V abgeschlossen und kann entsprechend mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen.",

und weiter

b) "Sachleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung - soweit bewilligt - und der Pflegeversicherung oder anderer Sozialleistungsträger werden vom Pflegedienst unmittelbar mit diesen abgerechnet … Nicht bewilligte Leistungen der Krankenversicherung, die der Kunde auf der Grundlage einer ärztlichen Versorgung dennoch in Anspruch nimmt, hat er selbst zu bezahlen. Dabei wird die zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und dem Pflegedienst vertraglich vereinbarte Vergütung abgerechnet. Das Entgeltverzeichnis in der jeweils gültigen Fassung der Vereinbarungen mit den Pflegekassen, gesetzlichen Krankenkassen und den Sozialhilfeträgern ist in der Anlage beigefügt und ebenfalls Bestandteil dieses Vertrages.";

und wirbt der Pflegedienstanbieter auf seiner Homepage u.a. mit der Aussage:

"Qualität schafft Vertrauen Die Grundlage entsteht durch geeignetes Pflegepersonal. Daher arbeiten bei der .... AG ausschließlich festangestellte examinierte Kinderkrankenpflegefachkräfte, welche kontinuierlich durch Fortbildungen weitergebildet werden.",

können dem Auftraggeber/Kindesmutter aus eigenem und abgetretenem Recht seiner privaten Krankenversicherung Schadensersatz- bzw. Rückforderungansprüche zustehen, wenn die Pflegeleistungen entgegen den vertraglichen Vereinbarungen nicht von (in Deutschland anerkannten) Kinderkrankenschwestern beziehungsweise Kinderfachpflegekräften erbracht worden sind.

2. Das erkennende Gericht muss die Qualifikation einer eingesetzten (in Bulgarien ausgebildeten) Pflegekraft prüfen, da eine Zahlungspflicht nur bestehen kann, wenn das vertraglich vereinbarte Anforderungsprofil einer "Kinderkrankenschwester mit staatlicher Anerkennung" erfüllt wurde. Dies gilt unabhängig davon, ob die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden.

3. In der gesetzlichen Krankenversicherung führt das Unterschreiten der nach dem Pflegevertrag vereinbarten Qualifikation nach den insoweit maßgeblichen Grundsätzen des Sozialrechts auch dann zum vollständigen Entfallen des Vergütungsanspruchs, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden. Dieser Grundsätze gelten für den vorliegenden Pflegevertrag mit einem privat Versicherten jedenfalls deshalb, weil die Parteien die sozialrechtlichen Abrechnungsgrundsätze durch Bezugnahme zur Grundlage ihrer privatrechtlichen Leistungsbeziehung gemacht haben.

BGB § 280 Abs 1, § 326 Abs 1, § 611

Aktenzeichen: IIIZR93/15 Paragraphen: Datum: 2015-10-08
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PDF-DokumentGesundheitskosten - Pflegedienste

SG Stuttgart
16.4.2007
S 8 P 7016/03

Bestimmung der leistungsgerechten Pflegevergütung

Die Höhe der leistungsgerechten Vergütung nach § 84 Abs. 2 Satz 1 SGB XI ist in erster Linie über die Feststellung von Markpreisen zu bestimmen. Hieran hat sich seit der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 14.12.2000 (B 3 P 19/00 R) nichts geändert.

Aktenzeichen: S8P7016/03 Paragraphen: SGBXI§84 Datum: 2007-04-16
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PDF-DokumentGesundheitskosten - Ambulante Pflegedienste

BSG - LSG Hamburg
07.12.2006
B 3 KR 5/06 R

Die vertragliche Verpflichtung der Betreiber von ambulanten Krankenpflegediensten in Hamburg, die beinhaltet, nur solche Personen als leitende Pflegefachkraft einzustellen, die eine Anerkennung als staatlich geprüfte Krankenschwester oder Kinderkrankenschwester vorweisen können, beschränkt Bewerber grundsätzlich in ihrer Berufsausübung. Die Anforderungen an die Qualifikation an die Leitung eines ambulanten Pflegedienstes wurden aber aus zulässigen Erwägungen herauf aufgestellt, nämlich zur Sicherung einer ausreichenden Pflegequalität. Diese Einschränkung der Berufsfreiheit der Betroffenen ist vor dem Hintergrund des Art. 12 GG zu rechtfertigen. (Rechtsanwältin Judith Barth, Unkel)

GG Art. 12

Aktenzeichen: B3KR5/06 Paragraphen: GGArt.12 Datum: 2006-12-07
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PDF-DokumentGesundheitskosten - Pflegedienste

OVG Lüneburg - VG Hannover
30.10.2006
4 ME 36/06

ambulanter Pflegedienst, Investitionskosten, Leistungsangebot, Leistungsvereinbarung, Pflegeeinrichtung

Leistungsvereinbarung über Investitionen eines ambulanten Pflegedienstes 1. Soweit in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung iSd § 72 SGB XI vom Vereinbarungsrahmen des SGB XI nicht umfasste, weiter gehende Leistungen nach § 68 BSHG bzw. § 61 SGB XII erbracht werden, kommen dafür Vereinbarungen nach § 92 Abs. 2 BSHG bzw. § 75 Abs. 3 SGB XII in Betracht.

2. Eine Differenzierung im Leistungsangebot kann in Bezug auf die betriebsnotwendigen Anlagen und die erforderliche Ausstattung notwendig sein, wenn von der Einrichtung neben Leistungen nach dem BSHG bzw. SGB XII auch Leistungen nach dem SGB XI und SGB V erbracht werden.

SGB XI § 72< SGB XII § 75
SGB XI § 82 Abs 3
BSHG § 93
BSHG § 93a Abs 1

Aktenzeichen: 4ME36/06 Paragraphen: SGBXI§72 SGBXII§75 SGBXI§82 BSHG§93 BSHG§93a Datum: 2006-10-30
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PDF-DokumentGesundheitskosten Versicherungsrecht/Versorgung - Pflegedienste Behandlungskosten Häusliche Krankenpflege Kostenübernahme

BSG - LSG Berlin-Brandenburg - SG Cottbus
03.08.2006
B 3 KR 24/05 R

Die Beteiligten streiten um die Erstattung restlicher Kosten wegen der von einem Pflegedienst durchgeführten und bezahlten Insulininjektionen.

Aktenzeichen: B3KR24/05 Paragraphen: Datum: 2006-08-03
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=3243

PDF-DokumentVersicherungsrecht/Versorgung Gesundheitskosten - Pflegeversichrung Pflegedienste Pflegeheime

BSG - LSG Sachsen-Anhalt - SG Halle
24.05.2006
B 3 P 1/05 R

Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger - ein ambulanter Pflegedienst mit Sitz in Sachsen-Anhalt - gegen die beklagte Pflegekasse einen Zahlungsanspruch für Pflegeleistungen besitzt, die er für eine in Nordrhein-Westfalen wohnhafte Versicherte der Beklagten erbracht hat.

Aktenzeichen: B3P1/05 Paragraphen: Datum: 2006-05-24
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=3166

PDF-DokumentGesundheitskosten - Pflegedienste Kassenabrechnung

LSG Hamburg - SG Hamburg
22.09.2004 (nicht rechtskräftig) L 1 KR 1/03
Im Streit ist noch, ob die beklagten Krankenkassen verpflichtet sind, die vom privaten Pflegedienst der Klägerin auf Grund ärztlicher Verordnungen bei Versicherten der Beklagten erbrachten Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach den Bedingungen und Vergütungssätzen der von den beklagten Krankenkassen gekündigten Verträge bis zum Abschluss neuer Verträge zu bewilligen und abzurechnen.

Ein Leistungserbringer hat keinen Anspruch auf Annahme seines Vertragsangebots durch eine oder mehrere Krankenkassen, jedenfalls solange er durch die Ablehnung gegenüber anderen Leistungserbringern nicht diskriminiert wird. (Leitsatz der Redaktion)

Aktenzeichen: L1KR1/03 Paragraphen: Datum: 2004-09-22
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PDF-DokumentGesundheitskosten - Pflegedienste Krankenpflege Sonstiges

LSG NRW - SG Köln
30.06.2004 L 11 KA 160/03
Die Beteiligten streiten im Berufungsverfahren noch um die Rechtmäßigkeit der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (Krankenpflegerichtlinien), soweit darin ein abschließendes Leistungsverzeichnis erstellt worden ist.

Die streitigen Richtlinien des Beklagten sind insoweit rechtmäßig und verstoßen nicht gegen höherrangiges Recht. Ein Verstoß gegen die in § 132 a Abs. 1 SGB V normierten lässt sich nicht feststellen. (Leitsatz der Redaktion)
SGB V § 132a

Aktenzeichen: L11KA160/03 Paragraphen: SGBV§132a Datum: 2004-06-30
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=1546

PDF-DokumentGesundheitskosten - Pflegedienste

BVerwG - OVG Koblenz - VG Koblenz
13.5.2004 3 C 2.04
ambulanter Pflegedienst; Investitionsförderung für ambulanten Pflegedienst; Betreuungsbereich; Berufsfreiheit; Wettbewerbsverzerrung; Sozialstation; Ambulantes-Hilfe-Zentrum; Trägervielfalt; verfassungskonforme Auslegung.

Regelt ein Land die Investitionsförderung für ambulante Pflegedienste in der Weise, dass die Landkreise und kreisfreien Städte in überschneidungsfreie Betreuungsbereiche aufzuteilen sind und in jedem Betreuungsbereich nur ein Pflegedienstträger gefördert wird, so verletzt dies das Grundrecht der konkurrierenden Anbieter auf freie Berufsausübung.
GG Art. 3 Abs. 1, Art. 12 Abs. 1, Art. 74 Abs. 1 Nr. 12, Nr. 19 a
SGB XI §§ 9, 72 Abs. 3, § 82 Abs. 2 und 4
LpflegeHG §§ 1, 2 Abs. 1, §§ 3, 8 Abs. 2, § 10 Abs. 1, § 12

Aktenzeichen: 3C2.04 Paragraphen: GGArt.3 GGArt.12 GGArt.74 SGBXI§9 SGBXI§72 SGBXI§82 LpflegeHG§1 LpflegeHG§2 LpflegeHG§3 LpflegeHG§8 LpflegeHG§10 LpflegeHG§12 Datum: 2004-05-13
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=1453

PDF-DokumentGesundheitskosten - Pflegedienste

BVerwG 13.5.2004 3 C 45.03 ambulanter Pflegedienst; Investitionsförderung für ambulanten Pflegedienst; Betreuungsbereich; Berufsfreiheit; Wettbewerbsverzerrung; Sozialstation; Ambulantes-Hilfe-Zentrum; Trägervielfalt; verfassungskonforme Auslegung.

Regelt ein Land die Investitionsförderung für ambulante Pflegedienste in der Weise, dass die Landkreise und kreisfreien Städte in überschneidungsfreie Betreuungsbereiche aufzuteilen sind und in jedem Betreuungsbereich nur ein Pflegedienstträger gefördert wird, so verletzt dies das Grundrecht der konkurrierenden Anbieter auf freie Berufsausübung.
GG Art. 3 Abs. 1, Art. 12 Abs. 1, Art. 74 Abs. 1 Nr. 12, Nr. 19 a
SGB XI §§ 9, 72 Abs. 3, § 82 Abs. 2 und 4
LpflegeHG §§ 1, 2 Abs. 1, §§ 3, 8 Abs. 2, § 10 Abs. 1, § 12

Aktenzeichen: 3C45.03 Paragraphen: GGArt.3 GGArt.12 GGArt.74 SGBXI§9 SGBXI§72 SGBXI§82 Datum: 2004-05-13
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=1485

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