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PDF-DokumentGesundheitskosten - Hilfsmittel

LSG Berlin-Brandenburg - SG Potsdam
25.5.2016
L 27 R 65/16

Hörgerät - beruflich - Rehabilitantin - Ermessen

SGB VI § 9
SGB IX § 14, § 33
SGB V § 33

Aktenzeichen: L27R65/16 Paragraphen: Datum: 2016-05-25
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PDF-DokumentGesundheitskosten - Zahnbehandlung

VG Stuttgart
15.1.2016
12 K 4088/15

Nr. 8090 GOZ kann je Sitzung nur einmal angesetzt werden. Sie ist dabei nicht "je Zahn" ansetzbar.

Aktenzeichen: 12K4088/15 Paragraphen: Datum: 2016-01-15
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PDF-DokumentGesundheitskosten Versicherungsrecht/Versorgung - Implantate Beihilfe

VG Stade
14.12.2015
3 A 3025/13

Zur Beihilfefähigkeit eines Cochlea-Implantats bei einseitiger Taubheit

Kein Nachweis einer medizinischen Notwendigkeit eines Cochlea-Implantats bei einseitiger Taubheit.

BhV ND § 20 Abs 1

Aktenzeichen: 3A3025/13 Paragraphen: Datum: 2015-12-14
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PDF-DokumentGesundheitskosten - Zahnbehandlung

VG Stuttgart
10.12.2015
1 K 5043/13

Die computergesteuerte Kondylenpositionsanalyse und die Neupositionierung der Kondylen unter Bildschirmkontrolle sind in der GOZ (2012) nicht beschriebene Leistungen, die jeweils analog GOZ-Nummer 8065 abgerechnet werden können. Ein Analogansatz nach den GOZ-Nummern 6040 und 6070 kommt demgegenüber nicht in Betracht.

Aktenzeichen: 1K5043/13 Paragraphen: Datum: 2015-12-10
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PDF-DokumentGesundheitskosten Versicherungsrecht/Versorgung - Kassenabrechnung Krankenversicherung Behandlungskosten

BSG - LSG Berlin-Brandenburg
17.11.2015
B 1 KR 13/15 R

Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - Messung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung unabhängig von hypothetischen Geschehensabläufen - Kürzung einer sachlich-rechnerisch richtigen

Fallpauschale einer Krankenhausabrechnung bei unwirtschaftlicher Verweildauer

1. Die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung ist unabhängig von hypothetischen Geschehensabläufen ausschließlich am tatsächlichen Behandlungsverlauf zu messen.

2. Eine sachlich-rechnerisch richtige Fallpauschale einer Krankenhausabrechnung ist bei unwirtschaftlicher Verweildauer grundsätzlich um die betroffenen Tage zu kürzen.

Aktenzeichen: B1KR13/15 Paragraphen: Datum: 2015-11-17
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PDF-DokumentGesundheitskosten - Pflegedienste Pflegekosten Sonstiges

BGH - OLG Karlsruhe - LG Karlsruhe
8.10.2015
III ZR 93/15

Vertrag über die häusliche Intensiv- und Behandlungspflege eines schwerstbehinderten Kindes mit einem ambulanten Pflegedienst: Rückforderungs- und Schadensersatzansprüche eines privat versicherten Auftraggebers bzw. seiner privaten Krankenversicherung wegen der Erbringung von Pflegeleistungen durch Mitarbeiter ohne vertraglich vereinbarte Qualifikation

Zum Vergütungsanspruch eines ambulanten Pflegedienstes, dessen Mitarbeiter nicht über die vertraglich vereinbarte Qualifikation verfügen.

1. Ist in einem Vertrag mit einem ambulanten Pflegedienst über die (Mit-)Betreuung eines schwerstbehinderten Kindes, das intensiver medizinischer Pflege bedarf, zum einen ausgeführt:

a) "Der Pflegedienst erbringt für den Kunden
- Leistungen der Krankenkassen nach SGB V (nur nach Verordnung)
- Leistungen nach Vereinbarung
Der Pflegedienst ist durch Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI zugelassen und kann entsprechend mit den Pflegekassen abrechnen. Der Pflegedienst hat einen Vertrag nach § 132a Abs. 2 SGB V abgeschlossen und kann entsprechend mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen.",

und weiter

b) "Sachleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung - soweit bewilligt - und der Pflegeversicherung oder anderer Sozialleistungsträger werden vom Pflegedienst unmittelbar mit diesen abgerechnet … Nicht bewilligte Leistungen der Krankenversicherung, die der Kunde auf der Grundlage einer ärztlichen Versorgung dennoch in Anspruch nimmt, hat er selbst zu bezahlen. Dabei wird die zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und dem Pflegedienst vertraglich vereinbarte Vergütung abgerechnet. Das Entgeltverzeichnis in der jeweils gültigen Fassung der Vereinbarungen mit den Pflegekassen, gesetzlichen Krankenkassen und den Sozialhilfeträgern ist in der Anlage beigefügt und ebenfalls Bestandteil dieses Vertrages.";

und wirbt der Pflegedienstanbieter auf seiner Homepage u.a. mit der Aussage:

"Qualität schafft Vertrauen Die Grundlage entsteht durch geeignetes Pflegepersonal. Daher arbeiten bei der .... AG ausschließlich festangestellte examinierte Kinderkrankenpflegefachkräfte, welche kontinuierlich durch Fortbildungen weitergebildet werden.",

können dem Auftraggeber/Kindesmutter aus eigenem und abgetretenem Recht seiner privaten Krankenversicherung Schadensersatz- bzw. Rückforderungansprüche zustehen, wenn die Pflegeleistungen entgegen den vertraglichen Vereinbarungen nicht von (in Deutschland anerkannten) Kinderkrankenschwestern beziehungsweise Kinderfachpflegekräften erbracht worden sind.

2. Das erkennende Gericht muss die Qualifikation einer eingesetzten (in Bulgarien ausgebildeten) Pflegekraft prüfen, da eine Zahlungspflicht nur bestehen kann, wenn das vertraglich vereinbarte Anforderungsprofil einer "Kinderkrankenschwester mit staatlicher Anerkennung" erfüllt wurde. Dies gilt unabhängig davon, ob die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden.

3. In der gesetzlichen Krankenversicherung führt das Unterschreiten der nach dem Pflegevertrag vereinbarten Qualifikation nach den insoweit maßgeblichen Grundsätzen des Sozialrechts auch dann zum vollständigen Entfallen des Vergütungsanspruchs, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden. Dieser Grundsätze gelten für den vorliegenden Pflegevertrag mit einem privat Versicherten jedenfalls deshalb, weil die Parteien die sozialrechtlichen Abrechnungsgrundsätze durch Bezugnahme zur Grundlage ihrer privatrechtlichen Leistungsbeziehung gemacht haben.

BGB § 280 Abs 1, § 326 Abs 1, § 611

Aktenzeichen: IIIZR93/15 Paragraphen: Datum: 2015-10-08
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4622

PDF-DokumentGesundheitskosten Versicherungsrecht/Versorgung - Medikamente Kostenübernahme Behandlungskosten

LSG Hessen - SG Frankfurt
17.9.2015
L 8 KR 115/15

Vergütung einer stationären Behandlung eines Versicherten mit dem Arzneimittel Docetaxel i.R.e. chemotherapeutischen Behandlung

Aktenzeichen: L8KR115/15 Paragraphen: Datum: 2015-09-17
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4673

PDF-DokumentGesundheitskosten - Kassenabrechnung

BSG - LSG NRW
12.9.2015
B 1 KR 15/14 R

Krankenversicherung - Polkörperdiagnostik keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung

Aktenzeichen: B1KR15/14 Paragraphen: Datum: 2015-09-12
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4600

PDF-DokumentGesundheitskosten - Hilfsmittel

BSG - Bayerisches LSG
11.8.2015
B 9 SB 2/14 R

Schwerbehindertenrecht - Merkzeichen aG - Gleichstellung mit den in Abschn 2 Nr 1 zu § 46 Nr 11 StVOVwV genannten Personen - einseitig Oberschenkelamputierter - Kunstbein - dauernde Unzumutbarkeit der Nutzung der Prothese - individuelle Gleichstellungsprüfung

Aktenzeichen: B9SB2/14 Paragraphen: Datum: 2015-08-11
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4603

PDF-DokumentGesundheitskosten - Kassenabrechnung

BSG - SG Aachen
8.7.2015
B 3 KR 17/14 R

Krankenversicherung - Einbehalt des Apothekenabschlags - Frist von zehn Tagen gilt nur für monatliche Apothekenabrechnungen über die Arzneimittelabgaben an Versicherte im Vormonat

Aktenzeichen: B3KR17/14 Paragraphen: Datum: 2015-07-08
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4601

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