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PDF-DokumentArztrecht - Kassenabrechnung Honorare

BSG - SG Saarland
5.11.2003 B 6 KA 55/02 R
Umstritten ist der Umfang einer Honorarkürzung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

1. Rechtsgrundlage für Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ist § 106 Abs 2 Satz 1 SGB V in der hier noch maßgeblichen Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl I 2266). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten beurteilt. Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode.

2. Die Abrechnungswerte des Arztes werden mit denjenigen der Fachgruppe oder mit denen einer nach verfeinerten Kriterien gebildeten engeren Vergleichsgruppe im selben Quartal verglichen. Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt. Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit.

3. Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten ist unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit nach wie vor auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen des EBM-Ä heranzuziehen. Die Abrechnung einzelner Leistungspositionen kann Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten sein, soweit es sich um Leistungen handelt, die für die betreffende Arztgruppe typisch sind, also von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden und damit eine ausreichende Vergleichsgrundlage abgeben. (Leitsatz der Redaktion)
EBM-Ä
SGB V § 106

Aktenzeichen: B6KA55/02 Paragraphen: EBM-Ä SGBV§106 Datum: 2020-00-03
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=1228

PDF-DokumentArztrecht - Honorare Honorarvereinbarung Kassenabrechnung

BSG - SG Düsseldorf
23.3.2016
B 6 KA 33/15 R

Vertragsarzt - Honorarverteilung - kein Anspruch auf unquotierte Vergütung sog freier Leistungen ab 1.1.2009 (hier: pathologische Leistungen des Kap 19 EBM-Ä 2008)

Auch Arztgruppen, für die ab dem 1.1.2009 keine Regelleistungsvolumina gebildet worden sind (hier: Pathologen), haben keinen Anspruch darauf, dass die erbrachten Leistungen unquotiert mit den Europreisen aus der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet werden.

Aktenzeichen: B6KA33/15 Paragraphen: Datum: 2016-03-23
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4652

PDF-DokumentArztrecht - Kassenabrechnung Sonstiges

SG Marburg
2.9.2015
S 16 KA 531/13

Die Berechtigung des Vertragsarztes zur Abrechnung der Leistungen seiner Assistenten setzt die formelle Grundlage einer Genehmigung nach § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV voraus. Eine handschriftliche Anzeige der Beschäftigung eines Assistenten durch den abrechnenden Arzt auf der Sammelerklärung genügt ebenso wenig, wie eine mündliche Unbedenklichkeitsauskunft eines Vertreters der Kassenärztlichen Vereinigung. Macht ein Vertragsarzt zum Umfang der tatsächlichen Beschäftigung seines Assistenten keine Angaben, ist die Kassenärztliche Vereinigung zur Schätzung berechtigt. Hierbei ist es sachgerecht, bei der Beschäftigung eines Entlastungs-, Weiterbildungs- oder Vorbereitungsassistenten einen Fallzahlanteil von bis zu 25 % anzunehmen. Macht der Vertragsarzt zeitliche Angaben über die Beschäftigung des Assistenten im Umfang halber Tage, ist es sachgerecht, wenn die Kassenärztliche Vereinigung diesen Beschäftigungsumfang in Relation zum zeitlichen Praxisgesamtpraxisbetrieb setzt und hieraus einen prozentualen Leistungsanteil des Assistenten ableitet.

SGB V § 106a Abs. 2 Satz 1
SGB X § 50
Ärzte-ZV § 32 Abs. 2
BMV-Ä § 45
EKV-Ä § 34

Aktenzeichen: S16KA531/13 Paragraphen: Datum: 2015-09-02
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4591

PDF-DokumentArztrecht - Kassenabrechnung Sonstiges

SG Marburg
2.9.2015
S 16 KA 553/12

Im Quartal III/2010 bestand für den Bewertungsausschuss aufgrund seines Gestaltungsspielraums keine Verpflichtung nephrologische Leistungen, hierbei insbesondere die Dialyseleistungen GOP Nr. 13601 bis 13612 EBM, vom System der Regelleistungsvolumina auszunehmen. Es bestand auch keine Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen, von dieser Vorgabe abzuweichen.

SGB V § 87b
SG Marburg, 02.09.2015 - S 16 KA 553/12

Aktenzeichen: S16KA553/12 Paragraphen: Datum: 2015-09-02
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4592

PDF-DokumentArztrecht - Kassenabrechnung

BVerwG - OVG Rheinland-Pfalz - VG Trier
23.4.2015
5 C 2.14

Allgemeine Krankenhausleistungen; ärztliche Leistungen; Basisfallwert; Beihilfe; Beihilferecht; Beihilfefähigkeit; Beihilfeausschluss; Beihilfefähigkeit in privaten Krankenhäusern; Belegabteilung; Belegarzt; Belegarztmodell; belegärztliche Leistungen; Fallpauschale; Fallpauschalen-Katalog; Fürsorgegrundsatz; Fürsorgegpflicht des Dienstherrn; Gesetzesvorbehalt; Grundsatz vom Vorbehalt des Gesetzes; Hauptabteilung; Hauptdiagnoseschlüssel; Krankenhausleistungen; Krankenhauspflegesatz; Notfallbehandlung; Privatklinik; privates Krankenhaus; Pflegeleistungen; Stationäre Behandlung; Systemgerechtigkeit; Systemversagen; Unglücksfall; Unfall; Verordnung; Wahlärztliche Leistungen; Wahlleistungen; zugelassenes Krankenhaus; Zweibettzimmer.

Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in privaten Krankenhäusern nach rheinland-pfälzischem Landesrecht

Bei belegärztlichen Leistungen handelt es sich nicht um (funktionale) wahlärztliche Leistungen (im Sinne von § 26 Abs. 3 Nr. 1 i.V.m. § 24 Abs. 3 Nr. 1 BVO RP).2. Die Beihilfefähigkeit belegärztlicher Leistungen bestimmt sich auch im Zusammenhang mit der Behandlung in privaten Krankenhäusern nach den allgemeinen Regelungen über ärztliche Leistungen (§ 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 und 2 sowie Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 BVO RP).

BRRG § 127 Nr. 2
BeamtStG § 63 Abs. 3 Satz 2
LBG RP § 66 Abs. 1 und 5
BVO RP § 8 Abs. 1 und 2, Abs. 3 Satz 1 Nr. 1, § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1,
BVO RP § 24 Abs. 2 Nr. 2, Abs. 3, §§ 25, 26 Abs. 1 und 2 Nr. 1, Abs. 3 Nr. 1, § 31 Nr. 1
BPflV § 2 Abs. 1 Satz 1 und 2, § 22
KHEntgG § 2 Abs. 1 Satz 1 und 2, § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, § 10 Abs. 9, § 17 Abs. 1 bis 3,
KHEentG § 18 Abs. 1 Satz 1
GoÄ § 6a Abs. 1 Satz 2
StGB § 323c

Aktenzeichen: 5C2.14 Paragraphen: Datum: 2015-04-23
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4577

PDF-DokumentArztrecht - Honorare Kassenabrechnung

BSG - SG Mainz
11.2.2015
B 6 KA 15/14 R

Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Komplexleistung für die Betreuung Schwangerer nach Nr 01770 EBM-Ä 2005

Aktenzeichen: B6KA15714 Paragraphen: Datum: 2015-02-11
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4549

PDF-DokumentGesundheitskosten Arztrecht - Kassenabrechnung Honorare Budgetrecht

SG Marburg
2.2.2015
S 12 KA 436/12
S 12 KA 437/12
S 12 KA 438/12
S 12 KA 439/12

1. Ficht ein Vertragsarzt vor Eintritt der Bestandskraft des Zuweisungsbescheids zum Regelleistungsvolumen den Honorarbescheid an, so wird inzident auch das Regelleis-tungsvolumen angefochten, da es Bestandteil des Honorarbescheids bzw. Teilelement der Feststellung über den Honoraranspruch ist.

2. Eine Verminderung des sog. Wirtschaftlichkeitsbonus nach Nr. 32001 EBM setzt veranlasste Laborleistungen voraus. Im Zweifelsfall hat die KV nachzuweisen, dass Laborleistungen veranlasst wurden. Eine Veranlassung kann nur durch entsprechenden Überweisungsvordruck, nicht durch andere Schriftstücke oder durch Zuruf erfolgen.

SGB V § 87a, § 87b
EBM-Ä Nr 32001
BMV-Ä § 13 Abs 4 S 1, § 24

Aktenzeichen: S12KA436/12 Paragraphen: Datum: 2015-02-02
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4467

PDF-DokumentArztrecht - Kassenabrechnung Honorare Budgetrecht

SG Marburg
2.2.2015
S 12 KA 470/14

Für die Quartale I bis IV/10 war die Kassenärztliche Vereinigung Hessen nicht verpflichtet, die Honorare aus Sonderverträgen bei der Berechnung der Ansprüche aus der Erweiterten Honorarverteilung einzubeziehen.

KÄV/KZÄVG HE § 8
KARG Art 4 § 1 Abs 2
ErwHVGrs HE

Aktenzeichen: S12KA470/14 Paragraphen: Datum: 2015-02-02
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4468

PDF-DokumentGesundheitskosten Arztrecht - Kassenabrechnung Honorare Budgetrecht

SG Marburg
2.2.2015
S 12 KA 316/14

Die Beteiligten streiten um die Höhe des Anspruchs auf Teilnahme an der Erweiterten Honorarverteilung der Beklagten für die Quartale III und IV/08 sowie II/09 bis IV/10 und hierbei um die Anwendung des sog. Nachhaltigkeitsfaktors und für das Jahr 2010 zudem um die fehlende Einbeziehung des Honorars aus Selektivverträgen. Es handelt sich um eine von drei bei der Kammer anhängigen Musterklagen.

Aktenzeichen: S12KA316/14 Paragraphen: Datum: 2015-02-02
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4471

PDF-DokumentGesundheitskosten Arztrecht - Kassenabrechnung Honorare Budgetrecht

SG Marburg
2.2.2015
S 12 KA 436/12
S 12 KA 437/12
S 12 KA 438/12
S 12 KA 439/12
Vertragsärztliche Vergütung - Regelleistungsvolumen ist Streitgegenstand bei Anfechtung eines Honorarbescheids vor Eintritt der Bestandskraft des Zuweisungsbescheides - Verminderung des Wirtschaftlichkeitsbonus nur bei veranlassten Laborleistungen

1. Ficht ein Vertragsarzt vor Eintritt der Bestandskraft des Zuweisungsbescheids zum Regelleistungsvolumen den Honorarbescheid an, so wird inzident auch das Regelleis-tungsvolumen angefochten, da es Bestandteil des Honorarbescheids bzw. Teilelement der Feststellung über den Honoraranspruch ist.

2. Eine Verminderung des sog. Wirtschaftlichkeitsbonus nach Nr. 32001 EBM setzt veranlasste Laborleistungen voraus. Im Zweifelsfall hat die KV nachzuweisen, dass Laborleistungen veranlasst wurden. Eine Veranlassung kann nur durch entsprechenden Überweisungsvordruck, nicht durch andere Schriftstücke oder durch Zuruf erfolgen.

SGB V § 82 Abs 1, § 87 Abs 1, § 87a, § 87b, § 106a Abs 1

Aktenzeichen: S12KA436/12 Paragraphen: Datum: 2015-02-02
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4472

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