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PDF-DokumentArztrecht - Kassenabrechnung Honorare

BSG - SG Saarland
5.11.2003 B 6 KA 55/02 R
Umstritten ist der Umfang einer Honorarkürzung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

1. Rechtsgrundlage für Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ist § 106 Abs 2 Satz 1 SGB V in der hier noch maßgeblichen Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl I 2266). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten beurteilt. Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode.

2. Die Abrechnungswerte des Arztes werden mit denjenigen der Fachgruppe oder mit denen einer nach verfeinerten Kriterien gebildeten engeren Vergleichsgruppe im selben Quartal verglichen. Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt. Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit.

3. Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten ist unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit nach wie vor auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen des EBM-Ä heranzuziehen. Die Abrechnung einzelner Leistungspositionen kann Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten sein, soweit es sich um Leistungen handelt, die für die betreffende Arztgruppe typisch sind, also von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden und damit eine ausreichende Vergleichsgrundlage abgeben. (Leitsatz der Redaktion)
EBM-Ä
SGB V § 106

Aktenzeichen: B6KA55/02 Paragraphen: EBM-Ä SGBV§106 Datum: 2020-00-03
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PDF-DokumentArztrecht - Honorare Honorarvereinbarung Kassenabrechnung

BSG - SG Düsseldorf
23.3.2016
B 6 KA 33/15 R

Vertragsarzt - Honorarverteilung - kein Anspruch auf unquotierte Vergütung sog freier Leistungen ab 1.1.2009 (hier: pathologische Leistungen des Kap 19 EBM-Ä 2008)

Auch Arztgruppen, für die ab dem 1.1.2009 keine Regelleistungsvolumina gebildet worden sind (hier: Pathologen), haben keinen Anspruch darauf, dass die erbrachten Leistungen unquotiert mit den Europreisen aus der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet werden.

Aktenzeichen: B6KA33/15 Paragraphen: Datum: 2016-03-23
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PDF-DokumentArztrecht Krankenhausrecht - Honorare Sonstiges

VG Freiburg
8.7.2015
1 K 849/13

Prämienanspruch eines ärztlichen Direktors eines Universitätsklinikums; Stufenklage; Allgemeine Geschäftsbedingungen; billiges Ermessen

1. Der Schuldner, dessen (hier: öffentlich-rechtliche) Forderung gegen den Drittschuldner von Gläubigern gepfändet und an solche sicherungsabgetreten ist, hat die Klage- und Prozessführungsbefugnis, den Drittschuldner auf Zahlung an die (notwendig beizuladenden) Gläubiger zu verklagen.

2. Im Fall einer durch alle Beteiligten vereinbarten Hinterlegung kann von der Zahlungs- auf die Hinterlegungsklage übergegangen werden. 3. Im Rahmen der Stufenklage kann gemäß § 264 Nr. 2 ZPO von der Auskunftsstufe auf die Leistungsstufe gewechselt werden. Solange die Auskunftsstufe noch nicht endgültig erledigt ist, kann auch wieder zu dieser Stufe zurückgekehrt werden.

4. Ein Chefarztvertrag, der zwischen beamtetem Hochschulprofessor und Universitätsklinikum abgeschlossen wird und der jenem die Leitung einer klinischen Abteilung überträgt, ist öffentlich-rechtlicher Natur. Auf ihn finden gemäß § 62 Satz 2 LVwVfG ergänzend die BGBVorschriften entsprechende Anwendung.

5. Ist der Vertrag vom Klinikum vorformuliert, erfolgt eine Überprüfung an den §§ 305 ff. BGB (AGB-Maßstab - hier: Angemessenheit und Transparenz einzelner Vorschriften bejaht).

6. Die Bestimmung, wonach die für Erhalt oder Versagung einer Prämie maßgebliche Feststellung, ob die vom Ärztlichen Direktor geleitete Einrichtung erfolgreich geleitet wurde, durch den Klinikumsvorstand erfolgt, stellt ein einseitiges Leistungsbestimmungsrecht nach § 315 BGB dar (hier: Ausübung nach billigem Ermessen bejaht).

Aktenzeichen: 1K849/13 Paragraphen: Datum: 2015-07-08
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PDF-DokumentArztrecht - Honorare Kassenabrechnung

BSG - SG Mainz
11.2.2015
B 6 KA 15/14 R

Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Komplexleistung für die Betreuung Schwangerer nach Nr 01770 EBM-Ä 2005

Aktenzeichen: B6KA15714 Paragraphen: Datum: 2015-02-11
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PDF-DokumentArztrecht - Budgetrecht Honorare

SG Marburg
4.2.2015
S 12 KA 208/13
S 12 KA 232/13

1. Fachärzte für Humangenetik können Regelleistungsvolumina unterworfen werden (hier: Quartale II/10 und III/10).

2. Die Quotierung von Laborleistungen ist zulässig (hier: HVV der KV Hessen, Quartale II und III/10).

SGB V § 87b

Aktenzeichen: S12KA208/13 Paragraphen: S12KA232/13 Datum: 2015-02-04
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PDF-DokumentGesundheitskosten Arztrecht - Kassenabrechnung Honorare Budgetrecht

SG Marburg
2.2.2015
S 12 KA 436/12
S 12 KA 437/12
S 12 KA 438/12
S 12 KA 439/12

1. Ficht ein Vertragsarzt vor Eintritt der Bestandskraft des Zuweisungsbescheids zum Regelleistungsvolumen den Honorarbescheid an, so wird inzident auch das Regelleis-tungsvolumen angefochten, da es Bestandteil des Honorarbescheids bzw. Teilelement der Feststellung über den Honoraranspruch ist.

2. Eine Verminderung des sog. Wirtschaftlichkeitsbonus nach Nr. 32001 EBM setzt veranlasste Laborleistungen voraus. Im Zweifelsfall hat die KV nachzuweisen, dass Laborleistungen veranlasst wurden. Eine Veranlassung kann nur durch entsprechenden Überweisungsvordruck, nicht durch andere Schriftstücke oder durch Zuruf erfolgen.

SGB V § 87a, § 87b
EBM-Ä Nr 32001
BMV-Ä § 13 Abs 4 S 1, § 24

Aktenzeichen: S12KA436/12 Paragraphen: Datum: 2015-02-02
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PDF-DokumentArztrecht - Kassenabrechnung Honorare Budgetrecht

SG Marburg
2.2.2015
S 12 KA 470/14

Für die Quartale I bis IV/10 war die Kassenärztliche Vereinigung Hessen nicht verpflichtet, die Honorare aus Sonderverträgen bei der Berechnung der Ansprüche aus der Erweiterten Honorarverteilung einzubeziehen.

KÄV/KZÄVG HE § 8
KARG Art 4 § 1 Abs 2
ErwHVGrs HE

Aktenzeichen: S12KA470/14 Paragraphen: Datum: 2015-02-02
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4468

PDF-DokumentGesundheitskosten Arztrecht - Kassenabrechnung Honorare Budgetrecht

SG Marburg
2.2.2015
S 12 KA 316/14

Die Beteiligten streiten um die Höhe des Anspruchs auf Teilnahme an der Erweiterten Honorarverteilung der Beklagten für die Quartale III und IV/08 sowie II/09 bis IV/10 und hierbei um die Anwendung des sog. Nachhaltigkeitsfaktors und für das Jahr 2010 zudem um die fehlende Einbeziehung des Honorars aus Selektivverträgen. Es handelt sich um eine von drei bei der Kammer anhängigen Musterklagen.

Aktenzeichen: S12KA316/14 Paragraphen: Datum: 2015-02-02
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4471

PDF-DokumentGesundheitskosten Arztrecht - Kassenabrechnung Honorare Budgetrecht

SG Marburg
2.2.2015
S 12 KA 436/12
S 12 KA 437/12
S 12 KA 438/12
S 12 KA 439/12
Vertragsärztliche Vergütung - Regelleistungsvolumen ist Streitgegenstand bei Anfechtung eines Honorarbescheids vor Eintritt der Bestandskraft des Zuweisungsbescheides - Verminderung des Wirtschaftlichkeitsbonus nur bei veranlassten Laborleistungen

1. Ficht ein Vertragsarzt vor Eintritt der Bestandskraft des Zuweisungsbescheids zum Regelleistungsvolumen den Honorarbescheid an, so wird inzident auch das Regelleis-tungsvolumen angefochten, da es Bestandteil des Honorarbescheids bzw. Teilelement der Feststellung über den Honoraranspruch ist.

2. Eine Verminderung des sog. Wirtschaftlichkeitsbonus nach Nr. 32001 EBM setzt veranlasste Laborleistungen voraus. Im Zweifelsfall hat die KV nachzuweisen, dass Laborleistungen veranlasst wurden. Eine Veranlassung kann nur durch entsprechenden Überweisungsvordruck, nicht durch andere Schriftstücke oder durch Zuruf erfolgen.

SGB V § 82 Abs 1, § 87 Abs 1, § 87a, § 87b, § 106a Abs 1

Aktenzeichen: S12KA436/12 Paragraphen: Datum: 2015-02-02
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4472

PDF-DokumentArztrecht - Honorare Sonstiges

OLG Zweibrücken - LG Frankenthal
10.02.2009
5 U 15/08

Honoraranspruch des Konsiliararztes gegen Krankenhausträger

Zur (Nicht-)Geltung der GOÄ im Verhältnis eines niedergelassenen Konsiliararztes und einem Krankenhausträger betreffend die kassenärztliche Abrechnung radiologischer Leistungen und zur Wirksamkeit der (mündlichen) Vereinbarung der GOÄ als Rahmenvertrag im Sinne eines Konsiliararztvertrages, insb. hinsichtlich des Steigerungssatzes für die Gebühren des Gebührenverzeichnisses.

BÄrzteO § 11
GOÄ §§ 1 Abs. 1, 2 Abs. 1 u. 2 u. 3, 5 Abs. 3, 6a Abs. 1 Satz 2, 11
BPflV § 2 Abs. 2 Satz b2 Nr.

Aktenzeichen: 5U15/08 Paragraphen: BÄrzteO§11 GOħ1 GOħ2 GOħ5 GOħ6a GOħ11 Datum: 2009-02-10
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=3982

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