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PDF-DokumentArztrecht - Kassenabrechnung Honorare

BSG - SG Saarland
5.11.2003 B 6 KA 55/02 R
Umstritten ist der Umfang einer Honorarkürzung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

1. Rechtsgrundlage für Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ist § 106 Abs 2 Satz 1 SGB V in der hier noch maßgeblichen Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl I 2266). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten beurteilt. Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode.

2. Die Abrechnungswerte des Arztes werden mit denjenigen der Fachgruppe oder mit denen einer nach verfeinerten Kriterien gebildeten engeren Vergleichsgruppe im selben Quartal verglichen. Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt. Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit.

3. Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten ist unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit nach wie vor auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen des EBM-Ä heranzuziehen. Die Abrechnung einzelner Leistungspositionen kann Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten sein, soweit es sich um Leistungen handelt, die für die betreffende Arztgruppe typisch sind, also von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden und damit eine ausreichende Vergleichsgrundlage abgeben. (Leitsatz der Redaktion)
EBM-Ä
SGB V § 106

Aktenzeichen: B6KA55/02 Paragraphen: EBM-Ä SGBV§106 Datum: 2020-00-03
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=1228

PDF-DokumentArztrecht - Honorare Honorarvereinbarung Kassenabrechnung

BSG - SG Düsseldorf
23.3.2016
B 6 KA 33/15 R

Vertragsarzt - Honorarverteilung - kein Anspruch auf unquotierte Vergütung sog freier Leistungen ab 1.1.2009 (hier: pathologische Leistungen des Kap 19 EBM-Ä 2008)

Auch Arztgruppen, für die ab dem 1.1.2009 keine Regelleistungsvolumina gebildet worden sind (hier: Pathologen), haben keinen Anspruch darauf, dass die erbrachten Leistungen unquotiert mit den Europreisen aus der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet werden.

Aktenzeichen: B6KA33/15 Paragraphen: Datum: 2016-03-23
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PDF-DokumentArztrecht - Kassenabrechnung Sonstiges

SG Marburg
2.9.2015
S 16 KA 531/13

Die Berechtigung des Vertragsarztes zur Abrechnung der Leistungen seiner Assistenten setzt die formelle Grundlage einer Genehmigung nach § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV voraus. Eine handschriftliche Anzeige der Beschäftigung eines Assistenten durch den abrechnenden Arzt auf der Sammelerklärung genügt ebenso wenig, wie eine mündliche Unbedenklichkeitsauskunft eines Vertreters der Kassenärztlichen Vereinigung. Macht ein Vertragsarzt zum Umfang der tatsächlichen Beschäftigung seines Assistenten keine Angaben, ist die Kassenärztliche Vereinigung zur Schätzung berechtigt. Hierbei ist es sachgerecht, bei der Beschäftigung eines Entlastungs-, Weiterbildungs- oder Vorbereitungsassistenten einen Fallzahlanteil von bis zu 25 % anzunehmen. Macht der Vertragsarzt zeitliche Angaben über die Beschäftigung des Assistenten im Umfang halber Tage, ist es sachgerecht, wenn die Kassenärztliche Vereinigung diesen Beschäftigungsumfang in Relation zum zeitlichen Praxisgesamtpraxisbetrieb setzt und hieraus einen prozentualen Leistungsanteil des Assistenten ableitet.

SGB V § 106a Abs. 2 Satz 1
SGB X § 50
Ärzte-ZV § 32 Abs. 2
BMV-Ä § 45
EKV-Ä § 34

Aktenzeichen: S16KA531/13 Paragraphen: Datum: 2015-09-02
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PDF-DokumentArztrecht - Kassenabrechnung Sonstiges

SG Marburg
2.9.2015
S 16 KA 553/12

Im Quartal III/2010 bestand für den Bewertungsausschuss aufgrund seines Gestaltungsspielraums keine Verpflichtung nephrologische Leistungen, hierbei insbesondere die Dialyseleistungen GOP Nr. 13601 bis 13612 EBM, vom System der Regelleistungsvolumina auszunehmen. Es bestand auch keine Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen, von dieser Vorgabe abzuweichen.

SGB V § 87b
SG Marburg, 02.09.2015 - S 16 KA 553/12

Aktenzeichen: S16KA553/12 Paragraphen: Datum: 2015-09-02
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PDF-DokumentArztrecht Krankenhausrecht - Honorare Sonstiges

VG Freiburg
8.7.2015
1 K 849/13

Prämienanspruch eines ärztlichen Direktors eines Universitätsklinikums; Stufenklage; Allgemeine Geschäftsbedingungen; billiges Ermessen

1. Der Schuldner, dessen (hier: öffentlich-rechtliche) Forderung gegen den Drittschuldner von Gläubigern gepfändet und an solche sicherungsabgetreten ist, hat die Klage- und Prozessführungsbefugnis, den Drittschuldner auf Zahlung an die (notwendig beizuladenden) Gläubiger zu verklagen.

2. Im Fall einer durch alle Beteiligten vereinbarten Hinterlegung kann von der Zahlungs- auf die Hinterlegungsklage übergegangen werden. 3. Im Rahmen der Stufenklage kann gemäß § 264 Nr. 2 ZPO von der Auskunftsstufe auf die Leistungsstufe gewechselt werden. Solange die Auskunftsstufe noch nicht endgültig erledigt ist, kann auch wieder zu dieser Stufe zurückgekehrt werden.

4. Ein Chefarztvertrag, der zwischen beamtetem Hochschulprofessor und Universitätsklinikum abgeschlossen wird und der jenem die Leitung einer klinischen Abteilung überträgt, ist öffentlich-rechtlicher Natur. Auf ihn finden gemäß § 62 Satz 2 LVwVfG ergänzend die BGBVorschriften entsprechende Anwendung.

5. Ist der Vertrag vom Klinikum vorformuliert, erfolgt eine Überprüfung an den §§ 305 ff. BGB (AGB-Maßstab - hier: Angemessenheit und Transparenz einzelner Vorschriften bejaht).

6. Die Bestimmung, wonach die für Erhalt oder Versagung einer Prämie maßgebliche Feststellung, ob die vom Ärztlichen Direktor geleitete Einrichtung erfolgreich geleitet wurde, durch den Klinikumsvorstand erfolgt, stellt ein einseitiges Leistungsbestimmungsrecht nach § 315 BGB dar (hier: Ausübung nach billigem Ermessen bejaht).

Aktenzeichen: 1K849/13 Paragraphen: Datum: 2015-07-08
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PDF-DokumentArztrecht - Budgetrecht

SG Marburg
23.4.2015
S 16 KA 156/13

Eine Berufsausübungsgemeinschaft, die zwischen einem seit zahlreichen Jahren zugelassenen Vertragsarzt und einem erst zum Gründungszeitpunkt zugelassenen Vertragsarzt gegründet wird, stellt keine "junge Praxis" dar, der entsprechende Vergünstigungen bei der Ermittlungen des Regelleistungsvolumens zu gewähren wären.

Aktenzeichen: S16KA156/13 Paragraphen: Datum: 2015-04-23
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PDF-DokumentArztrecht - Kassenabrechnung

BVerwG - OVG Rheinland-Pfalz - VG Trier
23.4.2015
5 C 2.14

Allgemeine Krankenhausleistungen; ärztliche Leistungen; Basisfallwert; Beihilfe; Beihilferecht; Beihilfefähigkeit; Beihilfeausschluss; Beihilfefähigkeit in privaten Krankenhäusern; Belegabteilung; Belegarzt; Belegarztmodell; belegärztliche Leistungen; Fallpauschale; Fallpauschalen-Katalog; Fürsorgegrundsatz; Fürsorgegpflicht des Dienstherrn; Gesetzesvorbehalt; Grundsatz vom Vorbehalt des Gesetzes; Hauptabteilung; Hauptdiagnoseschlüssel; Krankenhausleistungen; Krankenhauspflegesatz; Notfallbehandlung; Privatklinik; privates Krankenhaus; Pflegeleistungen; Stationäre Behandlung; Systemgerechtigkeit; Systemversagen; Unglücksfall; Unfall; Verordnung; Wahlärztliche Leistungen; Wahlleistungen; zugelassenes Krankenhaus; Zweibettzimmer.

Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in privaten Krankenhäusern nach rheinland-pfälzischem Landesrecht

Bei belegärztlichen Leistungen handelt es sich nicht um (funktionale) wahlärztliche Leistungen (im Sinne von § 26 Abs. 3 Nr. 1 i.V.m. § 24 Abs. 3 Nr. 1 BVO RP).2. Die Beihilfefähigkeit belegärztlicher Leistungen bestimmt sich auch im Zusammenhang mit der Behandlung in privaten Krankenhäusern nach den allgemeinen Regelungen über ärztliche Leistungen (§ 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 und 2 sowie Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 BVO RP).

BRRG § 127 Nr. 2
BeamtStG § 63 Abs. 3 Satz 2
LBG RP § 66 Abs. 1 und 5
BVO RP § 8 Abs. 1 und 2, Abs. 3 Satz 1 Nr. 1, § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1,
BVO RP § 24 Abs. 2 Nr. 2, Abs. 3, §§ 25, 26 Abs. 1 und 2 Nr. 1, Abs. 3 Nr. 1, § 31 Nr. 1
BPflV § 2 Abs. 1 Satz 1 und 2, § 22
KHEntgG § 2 Abs. 1 Satz 1 und 2, § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, § 10 Abs. 9, § 17 Abs. 1 bis 3,
KHEentG § 18 Abs. 1 Satz 1
GoÄ § 6a Abs. 1 Satz 2
StGB § 323c

Aktenzeichen: 5C2.14 Paragraphen: Datum: 2015-04-23
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4577

PDF-DokumentArztrecht - Budgetrecht

SG Marburg
8.4.2015
S 11 KA 332/12

Der Zusammenschluss eines seit längerem zugelassenen Vertragsarztes mit einem ebenfalls seit längerem niedergelassenen Facharzt gleicher Fachrichtung zu einer Berufsausübungsgemeinschaft an dessen Praxisstandort rechtfertigt keine Sonderregelung bei der Zuweisung des Regelleistungsvolumens.

Die Grundsätze der Aufbaupraxis sind auch bei der Neugründung einer Berufsausübungsgemeinschaft nicht anzuwenden.

SGB V § 85 Abs 4 S 6 bis 8, § 87b Abs 2 S 1, § 87b Abs 3, § 87b Abs 4, § 87b Abs 2 S 3

Aktenzeichen: S11KA332/12 Paragraphen: SGBV§85 Datum: 2015-04-08
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4518

PDF-DokumentArztrecht - Honorare Kassenabrechnung

BSG - SG Mainz
11.2.2015
B 6 KA 15/14 R

Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Komplexleistung für die Betreuung Schwangerer nach Nr 01770 EBM-Ä 2005

Aktenzeichen: B6KA15714 Paragraphen: Datum: 2015-02-11
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4549

PDF-DokumentArztrecht - Budgetrecht

SG Marburg
6.2.2015
S 12 KA 137/14

Der Zusammenschluss eines seit längerem zugelassenen Vertragsarztes mit einem neu niedergelassenen Facharzt gleicher Fachrichtung zu einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) an dessen Praxisstandort führt ab dem 2. Leistungsjahr zu keinen Besonderheiten bei der Zuweisung des Regelleistungsvolumens. Maßgeblich sind die Fallzahlen des Vorjahresquartals (hier: Quartale IV/09 bis II/10).

SGB V § 87b

Aktenzeichen: S12KA137/14 Paragraphen: SGBV§87b Datum: 2015-02-06
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4477

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